传染病预防控制新方法-传染病症状监测北京市疾病预防控制中心 王全意传染病的预防与控制是公共卫生领域的重要内容。传染病预防控制的方法很多，一些新方法、新技术的应用促进了传染病预防控制水平的提高。传染病症状监测是近年来传染病预防控制方法最重要的进展，今天我们一起来学习传染病症状监测的原理和方法。 2003 年 SARS 之后，世界各国政府均高度重视传染病防控工作，传染病控制能力有了显著的提高，然而由于技术原因，传染病早期发现能力依然不足，成为制约传染病防控能力整体水平提高的瓶颈因素，是当前国内外公共卫生领域亟待解决的技术难题。传统的疾病发现是基于传染病诊断的被动报告，这通常要在暴露之后若干天才能被发现，严重影响了传染病控制的效果。解决传染病早期发现的难题，国内外的主要思路是开展传染病症状监测，对疾病能够被诊断之前的前驱期症状或相关的行为进行监测，这样通常可以提出数天发现潜在的传染病爆发或流行，为疫情控制赢得时间。这张幻灯显示(幻灯 3)，如果我们能够早期发现潜在的爆发或流行，及时采取控制措施，可以有效减少疾病的进一步传播，大大减少续发病例。症状监测的开展可以显著提高传染病防控的整体效果。传染病症状监测的现状。症状监测是当前国内外最热门的公共卫生话题之一。美国在“9.11”事件之后，症状监测得到了广泛的关注，大量的症状监测项目得以开展。但是目前国内外学术界对症状监测的实际效果尚有争议，有一些专家认为症状监测耗费大量的人力物力，但效果有限，而另外一些专家则认为，症状监测是当前不可或缺的最重要的公共卫生手段。出现这种情况的主要原因是国内外症状监测开展的时间还比较短，目前总体上还处于探索阶段，还需要更多的努力，才能把症状监测的原理和公共卫生实践有机地结合。然而由于政府和广泛市民对传染病防控要求的提高，目前症状监测是卫生部门需要努力探索的方向，也是我们也不得不开展的重要的公共卫生课题。 什么是症状监测？症状监测也叫做症候群监测或早期预警监测。症状监测，是指长期系统地收集、分析和解释疾病能够被诊断之前的健康信息。这些信息多数情况是已经存在的电子化的数据，或者在收集后应该立刻电子化以便分析。国外的症状监测主要是收集已经存在的电子化的数据，而我们国家在开展症状监测的时候，往往使用规范的表格要专门采集相关的数据。另外症状监测的数据应该做到接近实时收集、实时分析。从症状监测定义可以看出，与传统传染病监测相比，最大的不同是症状监测所收集的数据是疾病被诊断之前的相关信息，如病人的症状、症候群、体征或者是就诊的数量，或者是一些相关的行为信息。症状监测的行为学基础和一些常见症状监测方法的原理。从这张幻灯我们可以看出(幻灯 6)，假如我们暴露于病原微生物或传染病病人，在潜伏期内我们不会出现症状，所以在第一天的时间通常不出现任何不适，我们感觉还是比较好的。假如说在第二天出现头痛和发热，这个时候多数人不会去医院就医，大多数人会自行服药或去药店买药。假如我们开展药品销售监测，就说有可能是在药店开展药品销售监测，我们就可能在这个时间捕获到爆发或流行的信息。如果第三天，症状进一步加重，可能会有一部分人去单位或学校的医务室寻求帮助，或者是拨打咨询电话，如果我们在这些单位或学校的医务室开展症状监测，或者是对一些咨询电话进行监测分析，就有可能在这个时间段发现这些信息。如果到了第四天，病人的病情进一步加重，多数人会去医院就诊，如果这个时候我们在医院的门诊开展监测，我们就有可能在这个时间捕获到这个爆发或流行的信号。如果我们在这个时候，在机关企事业单位开展因病缺勤监测，或者在中小学校开展因病缺勤监测也可以发现潜在的爆发或流行的信息，及时的发现这是传染病的疫情信号。通常情况下，病人只有在临床症状足够典型或进行了实验室检查的情况下才有可能进入我们传统的以诊断为基础的监测系统。这就是为什么症状监测要比传统的传染病监测能够早期发现疫情的原因。症状监测的数据来源多种多样，很多种信息都可以作为传染病爆发或流行的预测预警信号。从这张幻灯我们可以看到，比如说这个急诊室的这个病人的就诊量和主诉，处方药的这个销售情况或者是非处方药的销售情况，以及宠物医院或动物医院的这个动物的就诊情况，学校的缺勤情况，以及这个毒物的控制情况，毒物控制的一些监测数据，还有急救的急救车，比如说我们国内的 120，它的那个呼叫情况。还有比如说一些实验室的检测结果和咨询电话的咨询的情况，这些数据都可以被我们用来作为症状监测的数据来源，要比传统的以疾病诊断为基础的监测能够更早地发现潜在的传染病的爆发或流行。这张幻灯显示(幻灯 8)，与传统的监测相比，症状监测灵敏度高、特异度低。在我们开展症状监测的时候，在确定监测指标和预警阈值的时候，要综合考虑灵敏度和特异度，应该在保证灵敏度足够高的前提下，把特异度控制在合理的水平。也我们即要达到监测的目标，及早的发现潜在的爆发或流行，但是应该避免假阳性信号过多的情况，避免大量人力和物力资源的消耗。我们以急诊室开展症状监测为例。第一步，是在急诊室收集每个患者的信息，这个信息恐怕最主要的是患者的主诉。医院的急诊室通过互联网将这些信息输送到卫生部门的服务器，也就是说医院通过互联网将这些相关的数据报给卫生部门。这是第二步。本张幻灯我们可以看到(幻灯 12)，报告的信息应该是比较简单的。以纽约市在急诊室开展的症状监测为例，急诊室报告给卫生部门的信息主要包括：报告时间、日期和时间，这个病例的性别、年龄、出生日期和主诉。其中主诉是最主要的信息。这个电子化的表格可以是医院为了自己的一些医疗行为而采集的、建立的电子化的表格。如果没有这些电子化的表格，可以要求医院在互联网上进行，按照这个规范的表格进行报告，但是在涉及采集的信息的时候应该尽可能的简单。但是从这张幻灯上可以看到，在纽约市急诊室开展的这个症状监测所采集的信息是非常简单的，每一行就代表了患者的信息。第三步所要做的工作是对这些信息进行分析，识别异常的信号，看看有没有数据异常的增多或者是空间的聚集性。这张幻灯显示的是进行数据分析的一种方法(幻灯 14)，它是一种时间序列的分析，用的方法实际上是累积和法，累积和法可以对短期的数据进行预警，它不需要过去历年的基线资料。所以这是比较常用的预警分析方法。纽约市在开展急诊室的症状监测时，所应用的累积和法它是采用了现成的软件，就是美国疾控中心研究的 EARS 软件。这个软件可以在美国疾控中心的网站上下载，大家也可以下载之后尝试使用一下。当然这种分析方法还比较简单，真正如果让症状监测能够发挥很好的效果，不光是要开展时间的分析，必要时候还要开展空间聚集性的分析，或者是时空的分析，这样才能可能发现一些空间的聚集性。症状监测的数据分析方法非常的复杂，这需要我们进行专门的学习。下一步所要做的工作是对数据分析之后的这些信号做进一步的分析和解释。当我们在数据分析的时候发现了异常增高，这时候并不能断定一定是发生了传染病的爆发或流行，这通常需要我们专业人员对这些数据进行解释。必要的时候，或者是通常的时候，我们都要开展现场流行病学调查。当我们对这些信号进行解释之后，有的时候我们需要对这些数据再做进一步的调查，才能判断这是虚假的信号，还是真正的爆发或流行。现场流行病学调查可以比较简单，我们在做症状监测的时候，也可以通过对监测点的医生或护士进行一些电话的调查，也可以到这些医院或监测点去现场进行调查，必要的时候还需要和其他的一些监测数据进行比对，比如说临床诊断的数据和实验室检测的数据，这样综合比对才好判断这是一次真正的传染病爆发或流行，还是其他原因导致的虚假的信号。流行病学调查需要根据我们监测的目的和我们需要核实的信息进行详细的设计，有的时候可以比较简单，有的时候需要进行非常深入的调查。做传染病的症状监测，它和传统的监测在流程上并没有多大的区别，也就是说在症状监测的实施上它和传统的监测几乎是一样的。所以我们在这个地方要对症状监测进行简单的分析。症状监测它与传统的监测相比它到底是什么样的关系？症状监测实际上与传统的监测应该是一起来组合成传染病监测的体系。传染病的症状监测是传染病监测的组成部分。它和传统的以疾病诊断为基础的传染病监测是互为补充的关系，共同组成传染病综合的监测体系。所以我们可以得出这样的结论，症状监测和传统的传染病监测并没有高低好坏之分，它们所起的作用是不相同的。所以症状监测应该和传统的传染病监测共同组成完善的传染病监测体系，所以我们在设计症状监测的时候，不能单纯考虑这一项监测本身，应该站在整个传染病监测体系的角度来考虑。所以从刚才我们讲的传染病症状监测的流程上可以看出，症状监测它虽然是非常热门的公共卫生话题，但是它本身并不是虚幻飘渺的概念，它在实施上和传统传染病监测几乎是一样的。传染病症状监测的模式。传染病的症状监测它的原理和方法主要是一些群体水平的监测。也是以发现传染病的爆发或流行为目的的症状监测。症状监测还有另外一种形式，就是个体水平的症状监测。个体水平的症状监测最主要的目的是发现重要的病例，或者是对重大疾病的散发病例进行筛查。这种症状监测是一种个体水平的症状监测。症状监测的模式包括两种，一种是群体水平的症状监测，一种是个体水平的症状监测。它们的目的并不相同。我们以流感样病例监测为例。流感样病例监测主要是为了发现某地区的流感流行情况，看是不是有流行或者是局部的爆发，这种监测就是一种群体水平的症状监测。我们国家目前在医疗机构开展的不明原因肺炎病例监测就是个体水平的症状监测。我们来看一下不明原因肺炎病例的监测的定义。不明原因肺炎病例，它需要具备以下四条，并且不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例。第一条是发热，腋下体温大约 38 度。第二条，具有肺炎的影像学特征。第三条，发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分离计数减少。第四条，经规范抗菌素治疗 35 天，病情无明显改善或呈进行性加重。当我们在临床工作中遇到符合这四条标准的肺炎病例时，如果他不能明确诊断为是其他的病原菌引起来的肺炎的时候，就可以诊断为不明原因肺炎病例。这个是个体水平的症状监测。我们国家的不明原因肺炎病例监测最初是为了筛查 SARS，也就是说这个实际上是 SARS 病例的预警监测病例。在 2004 年之后，不明原因肺炎病例转变为高致病性禽流感病例的预警监测，所以现在我们国家不明原因肺炎病例的监测实际上是为了做高致病禽流感病例的筛查。所以不明原因肺炎病例是典型的个体水平的症状监测。从刚才的例子我们可以看到，症状监测的两种模式，是群体水平的监测，是个体水平的监测。讲到这里我们对症状监测应该已经有了初步的了解，症状监测在方法上和我们传统的传染病监测基本上是一致的，只不过它监测的指标是疾病被诊断之前的一些相关的信息。我们就会考虑到如何开展症状监测的评价？因为监测系统的评价非常重要。现在国内外开展传染病监测或症状监测评价的方法主要还依据美国疾控中心 2001 年发布的评价指南。这个监测的评价指南它即适用于传统的疾病监测或公共卫生监测，也适用于目前广泛开展的症状监测。此指南主要从八个方面对监测系统进行系统的评价，这八个指标分别是：简单性，灵活性，数据的质量，监测的可接受性，监测的灵敏度，阳性预测值，监测的代表性，监测的及时性和稳定性。下面从这八个指标来看一下应该如何开展症状监测的评价？首先我们来看一下简单性。在我们设计症状监测的时候，我们这个监测社会或者收集的信息应该在满足我们监测目标的时候尽可能简单。这样才能减少整个监测系统的负担，可以提高参加机构或医务人员的依从性，保证数据的质量。简单是设计监测系统非常重要的评价指标。在国外开展症状监测的时候，往往要收集一些已经存在的这些电子化的数据，就是为了使我们这个监测系统尽可能的简单，保证监测机构的依从性和监测数据的真实性。第二个指标是灵活性。有的时候一些监测系统还要根据被监测疾病的认识的一些进展做一些调整，所以这就要求一些监测系统它本身具有一些灵活性。另外，灵活性还表现在我们的监测系统，比如说数据库的设计上应该有更好的兼容性和其他的分析的数据库，或者是和其