油库安全事故案例剖析某年5月31日10时左右，某石油公司油库更换4#油罐进出短管法兰垫片时发生中毒事故。一、换垫片油气中毒，抢救不力3人死亡。，事故概况中毒事故5月，1000m3的6座油罐，除4#油罐储有少量油品外，其余都储满了汽油。计划安排4#油罐5月底进一批汽油，但4#油罐进出油短管法兰垫片老化渗油，必须在进油前将垫片更换。5月28日，将4#油罐阀门打开，排放罐内残余油料。这天共放出18桶（每桶200L）汽油。经测量罐内液位10cm（油罐中心部位），但油库再没有油桶或其他容器能装油品。随后储运科长徐某决定，不再排入罐内底油，拆除螺栓更换垫片，并组织7名工人分3班轮流下到罐室拆卸法兰螺栓。因罐室内油气很浓，每次下去只能停留1min左右。28日一直工作到20时多才卸了7个螺栓，最后1个螺栓再也卸不下来。在拆卸螺栓时，法兰下面放了一个盘子接油，盘子满了再倒入油盆，这样罐室油气愈来愈浓，无法继续工作，于是撤出罐室停止工作。参加罐室工作的工人都感到头昏，吃不下饭，29日和30日都没有上班。31日储运科长徐某又组织7人拆卸最后一个螺栓。徐从附近化验室拿来一条毛巾捂在嘴上，下罐室检查。为监护徐某的安全，张某从罐顶人孔观察徐某情况，看到徐某端着盘子向小桶方向走时昏倒（约10分钟左右）。随即周某和李某下罐室抢救，背起徐某向旋梯方向刚走了几步就昏倒了。第二次谢某下去抢救，昏倒在旋梯边。第三次李某和张某下去将谢救出。第四次李某和张某下去，拖着徐某和周某往旋梯方向走，感到浑身无力，就急速向旋梯方向跑，李某昏倒在旋梯第六踏步上，张某昏倒在旋梯平台上。这时在岗楼值班的张某跑来，同文某下去将李某和张某救出。随后公司领导赶来，向附近的驻军求援。解放军带着防毒面具前来参加抢救（近12），才将徐某、周某、李某3人救出。但因中毒时间太长，3人经抢救无效死亡，其他几位经治疗恢复了健康。（1）由于4#油罐无水平通道，罐室内形不成自然通风，法兰连接处渗油，油蒸气积聚在罐室环形通道。28日工人头昏，吃不下饭，就是中毒现象，但未引起重视。2，事故原因（2）28日又拆除了7个法兰螺栓，油品流出挥发，加大了罐室油气浓度。经过了2天到31日，罐室油气会更浓，不通风就进入罐室，肯定会发生油气中毒，在这样的环境中工作，不中毒是不可能的。徐某进入罐室不久中毒倒下，就是证据。3，事故教训（1）进入地下或半地下罐室工作前，应先通风。工作场所油气允许浓度应在爆炸下限的4%。如果通风无法达到规定的要求，必须有必要的防护措施，比如人员应佩戴符合规定的防毒面具，系安全绳等。这次中毒事故是由于组织者盲目决定，参加者不懂得油气危害，不采取安全措施，在大量积聚油气的罐室内蛮干所造成的，是一起责任事故。（3）油罐进出油管阀门不应采用铸铁阀。石油库设计规范规定。油罐第一道阀门应采用铸造钢阀。油库管理规定要求，油罐第一道阀门常开，第二道阀门常闭，这等于要求油罐两道阀门都应是铸钢阀。（2）覆土式油罐是将油罐安装于地下或半地下罐室内，通风条件较差，若无水平通道，通风条件就更差。油蒸气密度又大于空气，沉积于罐室下部，无法排出，成为不安全隐患。另外，这种形式的罐空内较为潮湿，油罐及其附件防腐层易受到破坏而严重锈蚀。今后不宜再建这类油罐。这种形式的油罐，还有一定数量。如果没有水平通道，应拟改建水平通道，并设密闭门作为防护（罐室与水平通道的密闭门形成防火堤），以利于操作和通风。1998年5月15日11时40分左右，某油库发现保管员王某在半地下覆土式2#油罐阀门井内油气中毒，经抢救无效，13时10分死亡。二、关阀不严，阀门井内油气中毒身亡，事故概况这天是油库正常发油日。10时05分某部到油库拉90#汽油，现场值班员谭某带保管员王某、刘某、姚某进行发油作业。按分工王某、刘某到2#油罐进行例行检查，王某下到2#油罐阀门井中检查设备设施，刘某沿输油管进行巡查。11时36分发油作业结束。按照规定王某下到2#油罐阀门井开关阀门时，刘革应在阀门井口监护。但刘某巡查返回时未见到王某，经查找于11时40分左右发现王某躺在阀门井内，刘某即下去救人。刘某下到井中想把王某拉起来，但拉不动。这时刘某感到呼吸困难、无力，立即顺进壁爬梯爬出阀井，并跑向铁路作业区。上班号响后，现场值班员谭某见王某、刘某尚未到达，便与姚某向储存区走去。与此同时，保管队代队长杜某，让队值班员何某和保管班长郑某去看发油员是否结束。当何某、郑某走到铁路附近时，看到刘某从储油区跑来。迎上后，刘某向何某和郑某讲了王某中毒之事，何某、郑某即向2#油罐跑去；刘某又迎上谭某和姚某说了王某中毒事，谭某、姚某、刘某3人也向2#油罐跑去。何某、郑某到达2#油罐后，何某带上安全绳（收发油作业时现场备有安全绳）下到阀门井中，将安全绳栓在王某双臂下胸部处。当何某爬出阀门井时，谭某、姚某、刘某3人也赶到，大家把王某从阀门井中吊出，用库区拉土的拖拉机送库卫生所，经初步治疗后送医院抢救，12时30分到达医院，经抢救无效，13时10分死亡。这是一起由于违章造成的责任事故。2，事故原因（2）保管员违反进入通风不良空间作业应2人以上的规定。王某在刘某不在现场监护的情况下进入阀门井，致使发生中毒未能及时发现，延误了抢救时间。（1）阀门井内输油管进气支管阀门关闭不严。通过对阀门井内设备设施检查，以及按照发油作业程序给输油管充油检验，设备设施技术状况良好。但事故发生后，从阀门井内清出90#汽油约30kg。在阀门井内只有输油管进气支管与大气相通。根据有关数据测算，DN20阀门开启2圈，在16min（实际作业时间为16min）内可跑油30kg。故确认是输油管进气支管阀门关闭不严，造成跑油关积聚大量油气。（3）作业前检查工作不细。据查阅2#油罐收发作业、检修、日常检查纪录，1997年12月24日发油至事故发生时，该罐未进行收发作业；1998年4月24日曾因2#油罐进出油阀门盘根渗油进行检修。这次发油曾对阀门井进行过检查，未发现异常。但发油气，井内积油30kg，说明本次作业前检查不细，未能发现进气支管阀门关闭不严，造成跑油、中毒死亡事故。3，事故教训（1）从这起事故看出，规章制度落实不到位是造成事故的基本原因。其表现：一是进入通风不良空间作业时，没有落实应有人监护的规定，王某在无人监护的条件下进入阀门井；二是作业前必须认真检查设备设施的规定没有到位，漏掉了输油管进气支管阀门关闭不严这个隐患。（2）阀门井深6.5m，且阀门是油库易发生渗油的设备之一，进气支管与大气相通也易散发油气。这样阀门井成为极易积聚油气的场所，加之进出不便，通风不良，成为发生事故的隐患。因此，应对阀门井加以研究和改进。如将阀门井直爬梯改为斜通道，将进气支管伸延至地面，并加装进气阻液阀等。某年7月6日，某油库1名油料保管员执行查库任务，16时40分查完库后，又带病去打扫4#泵房。因航空汽油泵填料函漏油，放一油盆接油。当时气温高，泵房窗户密闭，油气很浓。该保管员缺乏油料专业知识，在泵房内工作时间较长，油气中毒晕倒在泵房内无人发现，到晚上8时才找到，但中毒时间长，抢救无效死亡。三、带病清扫油泵房中毒身亡，事故概况这是一次责任技术事故。其因是油泵检修不及时，保管员对油气危害认识不足。油泵漏油应及时检修，用油盆接油应及时处理。油盆内的油不及时处理，造成泵房内油气浓度大，在未通风的条件下进入泵房内工作是很危险的，又是带病工作，危险性就更大。2，事故原因3，事故教训（1）应加强油料基本知识的学习，使油库的每个员工对油料的危险性有清楚的认识，从而在自己的工作中自觉按照规章制度执行。假如此保管员对油蒸气的毒性有足够的认识，就会在进入泵房之前先进行通风，减少油蒸气浓度，事故就有可能避免。（2）加强对设施设备的维护保养，发现问题及时解决处理。油泵漏油，用油盆接油，在油库中是较为普遍的现象，必须引起重视，加以解决。某年7月，某机场油库1名助理员带领5名油料员清洗70#汽油罐。作业前没有进行安全教育，没有检查防毒用具，没有事先打开人孔通风。助理员下罐5min后因面具漏气中毒，晃了几下便倒在梯子背后，监护的油料员用力拉安全带，但因安全带被梯子拌住，提不上来。1名油料员未戴防毒用具下罐将助理员救出。这名油料员爬到罐口时晕倒，被卡在油罐和混凝土支架的夹缝里面，因未能及时救出而中毒身亡。四、未通风进罐作业造成中毒身亡，事故概况3，事故教训清罐作业方案必须详细周全；清罐前必须进行通风和安全教育，使作业人员明确清罐作业的危险性；防毒用具必须技术性能良好；进罐前必须检测油气浓度，在爆炸下限的40%以下，才允许佩戴防毒用具进罐。再是应有备用的防毒用具和安全带，以便紧急情况下使用。这是一次因清洗油罐作业方案不周，准备工作不充分而造成的责任事故。2，事故原因某年4月20日18点30分左右，某石油站油库的4名工人到1名电工家属的临时住房闲谈。此房在库内泵房的西侧，原为一间接车员值班室。几人离开时，将未熄灭的烟头扔在了地面易燃物上，引燃了床下面的破棉手套、扫帚、牛皮纸、床板、床上衣物等。电工的爱人发现起火，便端起一盆洗脸水朝火上泼去。此举未将火扑灭，火却越烧越旺。她急忙开门到外边去取水灭火。一、作业区住家属，吸烟引起油气着火，事故概况私带火种引起的着火事故分析此时，在门外8m处的栈桥旁停放着15辆铁路油罐车，3辆车刚卸过油，空气中充满可燃气体。屋门一开，火焰立即从屋内喷出，顺泵房向东窜去，形成长40m、宽10m的火带，室内外一片火海。事故发生时，泵房内1名卸油工首先发现火光，立即停泵，并切断所有电源。其他人员很快赶到现场灭火。恰好在发生事故的前一天上午，油库组织了一次消防训练，市消防队讲解了消防知识和各种器材的使用方法，发生事故的当天上午又进行了消防演习，因而火灾很快被扑灭。这些活动对扑灭这次火灾事故起到了重要作用。未熄灭的烟头引燃杂物，形成火焰，在开门瞬间，点燃收油作业后弥漫在门外的爆炸性混合气体。2，事故原因3，事故教训（1）该油库允许电工家属住在油库内，明显违反了石油库管理制度的规定：“禁止一切人员因私事入库、住库”。（2）4名工人携带火种进入业务区，在作业场所弥漫大量爆炸性混合气体的情况下，聚在一起吸烟，酿成事故，反映了该库对安全工作重视不够，管理不到位。易燃易爆物品管理、进出业务区检查和收发作业管理等重点规章制度落实不到位，导致了事故的发生。（4）收油作业时，没有油库领导现场值班，油罐车罐口没有用石棉被围盖，油气大量挥发，浓度不断加大，但没有人注意和纠正这个问题，导致事故发生。（3）事故调查发现，该库安全教育学习组织不力，对上级要求的学习教育只落实在纸面计划上，没有付诸于行动，即使搞了也是走过场，业务人员根本没有入心入耳，安全意识淡薄，麻痹大意，对在爆炸危险场所吸烟玩火可能产生的后果认识不清。“油库必须定期对全库人员进行安全教育，遵纪守法教育，事故案例教育和安全知识、规章制度学习。每半年组织全库人员开展一次安全防事故的预想、预查、预防活动”。1991年4月22日晚，某油库半地下1000m3的2#油罐为其他单位代储的原油800t，加热后准备装铁路油罐车外运。20点20分左右，1名参加作业的民工到2#油罐顶部用打火机照明观察液位读数。因位于掩体外的量油口打开，溢散的油气沿短管与掩体结合部的缝隙进入罐室，遇明火点燃，火焰沿缝隙窜入罐室2m多，民工手和脸被烧伤。民工带伤从罐室爬出呼救。油库警卫发现后报警，班长带全体人员5min到达现场，用石棉被、沙子、灭火器等灭火，约7min将火扑灭。随后，油库领导组织人员向油罐室喷射泡沫，经观察无复燃可能，21点30分时撤离现场。二、打火机照明，造成火灾，事故概况打火机打火照明点燃罐室区空气中弥漫的油气，造成着火事故。2，事故原因3，事故教训这是一起因管理不严，严重违章引发的责任事故。一旦扑救失败，后果不堪设想。石油库管理制度明确规定：“油库计量工、化验工、电工、等技术人员要持证上岗，并保持相对稳定”，“严禁携带火柴、打火机、香烟及其他易燃易爆物品入库”。这起事故中，就是对参与作业的民工没有做好安全教育工作，又没