慢性阻塞性肺疾病的康复第一节 概述lCOPDlChronic Obstructive Pulmonary DiseaselCOADlChronic Obstructive Airway Diseasel主要包括：l慢性支气管炎l肺气肿l哮喘l l发病率与死亡率l全球：当前死因的第四位l我国：发病人数约占15岁以上人口 的3.17% ；45岁岁以后随年龄龄增加而 增加。l死亡人数可达100万l致残人数达500万1000万。lCOPD继发的慢性呼吸衰竭l由于呼吸功能障碍逐渐加重，可发展 为呼吸残疾;l急性并发症如继发感染、急性心肺功 能衰竭等加重病情而反复住院， 。l高患病率、高致残率、高死亡率的疾 病 lCOPD的主要病理改变l气道狭窄、阻塞l肺泡膨胀胀、失去弹弹性l肺血管增生、纤维纤维 化、肺毛细血管 毁损l肺动动脉高压压 lCOPD的临床特点l（一）临床表现 l1症状l慢性咳嗽l咳痰l呼吸困难l喘息和胸闷l其他：体重下降、食欲减退、精神抑郁 和(或) 焦虑等, 咯血等。 l2COPD病史特征：l吸烟史：l职业或有害物质接触史：l家族史：l发病年龄及好发季节：l慢性肺源性心脏病史：l3体征 lCOPD 早期体征可不明显。随疾病进展,常有以 下体征。l视诊及触诊：胸廓形态l 呼吸模式异常l 杵状指l 紫绀l 触觉语颤l 右心衰体征l叩诊：肺l 心界 l听诊：呼吸音l 啰音l 心音l（二）功能障碍 l生理功能l心理功能l日常生活活动l参与能力l1生理功能受限l（1）呼吸功能l（2）循环功能l（3）运动功能呼吸功能受限：l（1）呼吸困难l（2）病理性呼吸模式形成l（3）呼吸肌无力、能耗增加l 最严重的呼吸功能障碍是呼吸 衰竭。 l（1）呼吸困难l原因：肺通气量与换气量下降、有 效呼吸减少所致。l气道狭窄l肺泡弹性及肺循环障碍l引流不畅，肺部的残留气体增加l胸廓活动受限l临床表现：l劳力性气短、气促、呼吸困难l缺氧症状l典型者表现为以呼气困难为特征的 异常呼吸模式，给患者带来极大的 痛苦。l（2）病理性呼吸模式l原因：肺气肿的病理变化，限制了 膈肌的活动范围，影响了患者平静 呼吸过程中膈肌的上下移动，减少 了肺通气量。患者为了弥补呼吸量 的不足，往往在安静状态以胸式呼 吸为主，甚至动用辅助呼吸肌，即 形成了病理性呼吸模式 l后果：l正常的腹式呼吸模式无法建立l肺泡通气量进一步下降l解剖无效腔和呼吸耗能增加l肺通气与换气功能障碍加重l患者的有效呼吸的降低l加重缺氧和二氧化碳潴留l最终导致呼吸衰竭。 l（3）呼吸肌无力l原因：活动量减少、运动能力降低l 膈肌、肋间肌、腹肌等呼吸 肌的运动功能减退l 呼吸肌无力l后果：能耗增加 l循环功能受限 l肺循环障碍l肺泡换气功能障碍l换气功能障加右心衰 l全身循环障碍 l末梢循环差、肢冷、发绀和杵状指 l运动功能受限 l 表现为肌力、肌耐力减退，肢 体运动功能下降、运动减少；l 运动减少使心肺功能适应性下 降，进一步加重运动障碍，形成恶 性循环。l COPD患者常常继发骨质疏松和 骨关节退行性改变，也是引起运动 障碍的原因之一 l2心理功能受限l（1）恐惧和焦虑l（2）疑病和敏感l（3）过度依赖与行为退化l（4）病人角色减退或缺失l3日常生活活动受限 l 呼吸困难和体能下降，多数患 者日常生活活动受到程度不同的限 制。表现为ADL活动能力减退。 l4参与能力受限 l COPD 患者的社会参与能力常常 表现为不同程度的受限l肺康复的定义：l 1974年：肺康复是一种医疗实施的技 艺，通过正确的诊断、治疗、感情上的 支持和医学知识教育，个别的进行多项 训练，使患者从肺部疾病的病理生理与 精神状态方面得到稳定或逆转，试图在 患者原有基础上最大限度的恢复其功能 。l 1993年：肺康复是对肺疾病患 者及家属多维服务的继续，通常由 多学科专业医疗人员以团队服务形 式进行，其目的在于使患者在社会 中获得个人最大的独立自主生活能 力和功能。第二节 康复评定一、生理功能的评定肺功能评定：肺功能检查包括主 观指标与客观指标心理功能评定肺功能评定应用范围l1. 治疗医学方面l（1）肺功能损害的诊断及类型鉴别 ；l（2）判定病变的预后；l（3）指导治疗，估计肺的功能储备 供术前参考，动态观察病程演变； l（4）用于健康检查或早期发现亚临 床病人；l（5）判定药物疗效；l（6）肺功能损害的科研。l 2. 康复医学方面l（1）肺功能障碍类型和程度的确定 ；l（2）康复治疗对象的选择；l（3）康复防治计划的判定与调整；l（4）康复效果的评价；l（5）职业评定与职业咨询；l（6）肺功能障碍的科研。 l 禁忌症l 1. 咳血停止2周以内。l 2. 全身衰竭，重度肺气肿、肺大泡 、肺心病急性发作、哮喘发作期。l 3. 各种急性呼吸道感染，支气管内 膜结核。 l 肺功能测定局限性l l、能对生理、病理提供客观数据， 但不能直接确定病变部位，病因。l 2. 不能早期反映肺内轻度的、局限 的病变。l 3. 没有一个项目可以测定肺功能的 全貌。l l 4. 测定准确性与操作者技术熟练 程度和受试者合作情况密切相关。l 5. 肺功能标准因受试者年龄、性 别、职业不同而异，故需结合病史 ，查体、X线、化验等资料综合判断 。l客观指标l （1） 肺容量l FVC / VC / FRC (spirometry)l 胸壁周径l 胸片（？）llVC(肺活量)：l深吸气后，作一次最大呼气的气量l相当于深吸气量十补呼气量l参考值：男3470ml，女2440mll降低20%为异常。lFVC（用力肺活量）：l 尽力吸气后，再用力最快呼气 ，直至完全呼尽，其总的呼气量即 为FVC。 l时间肺活量：l 分别计算1. 2. 3秒钟呼气量即为 时间肺活量。即1秒量，2秒量，3秒 量。l l 意义：COPD患者早期，肺活 量可以是正常的，FVC所需时间增 加，而时间肺活量会降低。1秒率 60，相对于肺活量，时间肺活量 能更好的反映小气道的问题。 lFRC（功能残气量）l平静呼气后遗留在肺内的气量l相当于残气量十补呼气量l正常值：男2600ml,女1580ml。l（2）气道阻力l FEV1 / PEFRlFEV1 将时间肺活量的绝对值与 FEVC相比即为1秒率（FEV1），2 秒率，3秒率。正常值分别为83%， 96%，99%lPEFR 呼气峰流速（3） 氧化指标 血气分析 / Spo2 （4）Ventilation 呼出 CO2 浓度 （5） 呼吸肌肌力测定呼吸肌组成：膈肌、肋间肌和腹肌内容：包括最大吸气压（MIP或PIMAX） ，最大呼气压（MEP或PEMAX）以及跨膈 压的测量。意义：它反映吸气和呼气期间可产生的 最大能力，代表全部吸气肌和呼气肌的 最大功能，也可作为咳嗽和排痰能力的 一个指标。 l（6）功能容量的评定l活动平板或功率自行车运动实验l6分钟行走距离测定l活动平板或功率自行车运动实验：l获得最大吸氧量、最大心率、最大METs 值、运动时间等相关量化指标评定患者 运动能力。l通过活动平板或功率自行车运动实验中 ，患者主观劳累程度分级等半定量指标 来评定患者运动能力。l6分钟行走距离测定：l 让患者以尽快的速度尽最大能力步行 6分钟，然后记录其在规定时间内所能行 走的最长距离。l注意：同时监测心电图、血氧饱和度， 以判断患者的运动能力及运动中发生低 氧血症的可能性。l评定方法：l 在平坦的地面划出一段长达30米的 直线距离，两端各置一椅作为标志。患 者在其间往返走动，步速缓急由患者根 据自己的体能决定。在旁监测的人员每2 分钟报时一次，并记录患者可能发生的 气促、胸痛等不适。如患者体力难支可 暂时休息或中止试验。6分钟后试验结束 ，监护人员统计患者步行距离进行结果 评估。 l分级方法：美国将患者步行的距离划为4 个等级，级别越低心肺功能越差，达到3 级与4级者，心肺功能接近或已达到正常 。l1级少于300米。l2级为300374.9米。l3级为375449.5米。l 4级超过450米。 l 级别级别 越低心肺功能越差，达到3级级与4 级级者，心肺功能接近或已达到正常。l主观指标l听诊l气促的VAS评分l症状的描述（咳嗽）l听诊：l听诊部位（如图）l听诊内容：l气促的VAS评分l类似于疼痛的VAS评分。l0分为没有气促l10分为极度气促l咳嗽：l 有力 / 虚弱 (无效咳嗽)l 干咳 (无痰)l 有痰l 痰液的性状l 量l 早 /晚l肺功能障碍的分型及分级 l（一）通气功能不全的分级。l（二）通气功能障碍分型 l（三）肺气肿的标准l (四)肺功能不全的分级 （五）呼吸困难分度l l 南京医科大学根据Borgs量表计 分法改进的呼吸困难评分法l 根据患者完成一般性活动后， 主观劳累程度，即呼吸时气短、气 急症状的程度进行评定，共分5级。l级：无气短、气急。l级：稍感气短、气急。l级：轻度气短、气急。l级：明显气短、气急。l 级级：气短、气急严严重，不能耐受 。 l二、日常生活活动评定 l六级评分法l 根据自我照顾、日常活动、家 庭劳动及购物等活动，将呼吸功能 障碍患者的日常生活活动能力分为 六级： l0级：虽存在不同程度的肺气肿，但是活 动如常人，对日常生活无影响、无气短 。l1级：一般劳动时出现气短。l2级：平地步行无气短，速度较快或上楼 、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短 而自己感觉气短。l3级：慢走不到百步即有气短。l4级：讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短 。l 5级：安静时出现气短，无法平卧。 l（三）参与能力评定l主要进行生活质量评定和职业评定 。 第三节 COPD的治疗l一、COPD康复治疗的依据 l1、肺有巨大的功能潜力l 成人肺活量3/L，而每次呼吸的 潮气量仅500ml，占1/6；l 最大每分通气量100，而静息通 气量只有6L,占1/17；l l 动脉血氧分压13.3Kpa，血氧饱 和度为97，依靠氧离曲线的特殊 状态。即使血氧分压降至8.0Kpa,血 氧饱和度仍可维持在90。l 肺循环代偿能力:全肺切除后， 肺血管床减少一半，肺动脉压仍可 维持在正常范围。2、呼吸运动是有节律且可以在一定程 度上由主观意识控制的运动。l 呼吸调节中枢：延髓 脑桥 中脑吸气神经元：（、 ） 、：兴奋后引起吸气反应。 ： 兴奋吸气中断机制大脑： 一定程度上对呼吸有随意控 制吸气增强肺扩张肺牵 张反射反馈至神经元兴奋与脑 桥的呼吸调节中枢激活吸气中 断机制促使进入呼气相。肺泡的缩小和呼吸调节中枢活 性的下降撤除了吸气中断机制 的兴奋吸气神经元恢复放电 再次开始吸气。l3、呼吸运动的动力l膈肌：正常活动度约1.5cm，深呼吸l 时可达810cm。l肋间肌：肋间外肌、肋间内肌l 深呼吸时肋间内肌才起作用 。l辅助呼吸肌：斜角肌、斜方肌、腹l 直肌、腹内斜肌等。l 可在原有呼吸肌收缩的基础 上 进一步强化呼吸效应。l由上可知：l1、呼吸可接受意识的支配，可以进 行主观训练；l2、由于吸气是主动的，呼气是被动 的，因而在很多训练重应着重训练 吸气肌。l这也是呼吸系统疾病后康复治疗中 呼