住院病案首页填写 病历书写基本规范 培 训安岳县人民医院 陶宁四川省住院病案首页修订说明四川省住院病案首页修订说明 一、一、“ “医院医院” ”名称名称修订修订为为“ “医疗机构医疗机构” ”名称，并增名称，并增 加了加了“ “组织机构代码组织机构代码” ”项目。项目。 二、二、“ “医疗付款方式医疗付款方式” ”修订修订为为“ “医疗付费方式医疗付费方式” ”。 三、三、增加增加了了“ “健康卡号健康卡号” ”、“ “新生儿出生体重新生儿出生体重” ”、“ “ 新生儿入院体重新生儿入院体重” ”。增加增加了了“ “现住址现住址” ”及及“ “电话电话” ”、 “ “邮编邮编” ”，方便对患者随访及统计患者来源等信，方便对患者随访及统计患者来源等信 息。息。修订说明修订说明 四、四、增加增加了了“ “入院途径入院途径” ”。 五、五、“ “病室病室” ”修订修订为为“ “病房病房” ”。 六、六、增加增加了门（急）诊诊断了门（急）诊诊断“ “疾病编码疾病编码” ”。 七、七、删除删除了入院后确诊日期了入院后确诊日期” ”，增加增加了主要了主要 诊断确诊日期、住院期间是否告病危或病诊断确诊日期、住院期间是否告病危或病 重，是否为疑难病例重，是否为疑难病例。 八、调整八、调整“ “出院诊断出院诊断” ”表格，充分利用有限的表格，充分利用有限的 版面，版面，增加增加“ “其他诊断其他诊断” ”的填写空间；的填写空间；删除删除了了 表格中表格中“ “出院情况出院情况” ”栏目，栏目，修订修订为为“ “入院病情入院病情” ” 有关项目；有关项目；“ “ICD-10ICD-10” ”修订修订为为“ “疾病编码疾病编码” ”。修订说明修订说明 九、九、增加增加了损伤、中毒的了损伤、中毒的“ “疾病编码疾病编码” ”。 十、十、删除删除了了“ “医院感染名称医院感染名称” ”。 十一、十一、增加增加了了“ “病理诊断病理诊断” ”的填写空间，的填写空间，增加增加 了了“ “疾病编码疾病编码” ”、“ “病理号病理号” ”项目。项目。 十二、十二、“ “药物过敏药物过敏” ”增加增加了了“ “有、无有、无” ”选项和过敏选项和过敏 药物。药物。 十三、十三、删除删除了了“ “HBsAgHBsAg” ”、“ “HCV-AbHCV-Ab” ”、“ “HIV-AbHIV-Ab” ” 。修订说明修订说明 十四、将十四、将“ “尸检尸检” ”修订修订为为“ “死亡患者尸检死亡患者尸检” ”，并提前至第一页。，并提前至第一页。 十五、将十五、将“ “血型血型” ”、“ “RhRh” ”项目调整至第一页，并对填写内容进项目调整至第一页，并对填写内容进 行修改。行修改。 十六、将十六、将“ “主（副主）任医师主（副主）任医师” ”修订修订为为“ “主任（副主任）医师主任（副主任）医师” ” ，增加了，增加了“主诊医师主诊医师”，删除删除了了“ “研究生研究生” ”签名项。签名项。 十七、十七、增加增加了了“ “责任护士责任护士” ”项目，以适应优质护理服务示范工项目，以适应优质护理服务示范工 程活动的需要。程活动的需要。 十八、增加了十八、增加了I I类手术切口预防用抗菌药物情况和住院期间类手术切口预防用抗菌药物情况和住院期间 抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况 十九、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了十九、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了 调整，调整，“ “手术、操作手术、操作” ”均修订为均修订为“ “手术及操作手术及操作” ”；增加增加了了“ “手术级手术级 别别” ”项目；对项目；对“ “切口愈合等级切口愈合等级” ”进行了调整。进行了调整。修订说明修订说明 二十、二十、增加增加了临床路径实施情况了临床路径实施情况 二十一、二十一、增加增加了会诊情况了会诊情况 二十二、检查情况二十二、检查情况增加增加了部分项目了部分项目 二十三、二十三、增加增加了了“ “离院方式离院方式” ”有关项目。有关项目。 二十四、二十四、增加增加了了“ “是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划” ”。 二十五、二十五、增加增加了了“ “颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间” ”统计项目统计项目 二十六、二十六、删除删除了了“ “示教病例示教病例” ”、“ “输血反应输血反应” ”、“ “输血品种输血品种” ” 等项目。等项目。 二十七、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准二十七、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准 ，便于统计分析。，便于统计分析。 二十八、二十八、增加增加了医院管理附页（了医院管理附页（2 2页）页）病历书写基本规范第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。强调五个原则 （一）真实原则 （二）准确原则 （三）及时原则 （四）完整原则内容完整 书写内容完整资料完整 特别是辅检资料收集应完整 （五）规范原则包括书写用笔、用墨水、语言术语的表 达等方面第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油 水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。我院限定出院记录、病危（重）通知书、处 方可用黑色油水的圆珠笔书写。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。强调病历书写字迹工整、签名要能辨认，不 得使用土语。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。注：用红字修改并签名，记录修改时间。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。我院从3月17日起执行24小时制记录第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为 抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 ，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或 者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代 理人或者关系人签署同意书。 关于知情同意，要注意：克服父权主义避免好心办错事 严格当面确认避免歧义生事端 充分沟通交流避免做到说不到 重视告示形式避免事倍而功半 把握哲学原理避免顾此而失彼告示形式：书面告知、口头告知、公示告知注意：适时告知侵权责任法第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情 和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特 殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医 疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书 面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的 近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的 ，医疗机构应当承担赔偿责任。特别注意（1）病情交代要清楚；（2）要交代目前的治疗措施、可能发生的不良 反应或副作用以及替代治疗方案； （3）下一步要作的检查项目及经费；（4）要交代注意事项，如饮食、休息以及离院 责任等；（5）要有患方在场人（特别是患者及其亲属） 的签名；（6）要有记录人签名，时间具体到分钟。病人安全目标十：鼓励患者参与医疗安全 落实医患沟通制度医患沟通时间： 院前沟通、入院时沟通、入院3天内 沟通、住院期间沟通（包括住院期间病情变 化、特殊检查、特殊治疗等的沟通）、出院 时沟通（包括出院时康复指导）第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复 诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体 征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名 等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。要求人人书写门、急诊病历。第十八条入院记录的要求及内容。(三)现病史1.发病情况：记录发病的时间、地点、起 病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发 生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演 变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要 症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入 院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效 果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 (“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神 状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 机构名称及检查号。注意：检查报告时间的准确性(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊 断。注意：初步诊断养成打问号（？）的习惯入院记录必须由住院首诊医师书写，可在24 小时内完成，记录内容为入院时患者当时的情况。第二十二条病程记录中应注意的问题首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内 容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断 ）、诊疗计划等。1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助 检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进 行分折。3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。1、查房记录(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时 对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措 施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。要求：（1）要有查房医师的姓名、专业技术职 务；（2）要有对病史、体征的补充意见；（3）要对诊断、鉴别诊断进行分析；（4）要对当前治疗措施进行分析； （5）要对下一步诊疗提出指导性意见 ；（6）下级医生要对查房意见写出执行 情况。2、各种讨论记录包括：疑难病例讨论记录、术前讨论记录、 抢救记录、死亡病例讨论记录等。明确要求参加讨论人员应有具体讨论意见， 不能一人发言，其他人均“同意某某意见”。（1） 疑难病例讨论记录：凡是待诊病人、确诊困难病人（入 院后3日、7日未能确诊）、治疗困难病人必 须进行疑难病历讨论。（2）术前讨论记录术前准备：完成病历书写完成术前检查完成术前会诊讨论主刀医师必须查看病人，确认手术 部位并标识（凡涉及上下左右者必须标识）完成术前沟通记录及签字术前讨论范围：（1）二级以上手术（2）致残手术（3）有严重内科并发症的手术（4）新开展的手术（5）非计划再次手术（重返手术）（6）特殊人群（高干、外宾、劳模等重要 人物）的手术术前