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第二章 经皮穿刺术介入放射学目的:建立血管或非血管通道 。 监视手段:电视透视、USG、CT、MRI。第一节 器材与药物v穿刺针 血管穿刺针动脉穿刺针与静脉穿刺针 Seldinger针 前壁穿刺针 其他穿刺针 Chiba针v活检针 细胞抽吸针 Chiba针 Turner针 组织切割针 Madayag针、Greene针、 Westcott针、活检枪 旋切针:Franseen针、 Otto针、 Rotex针v治疗针Chiba针 有侧孔针 套管针v药物 无水乙醇 醋酸 热水或热造影剂第二节操作方法一 血管穿刺法 v穿刺部位 动脉 股动脉、肱动脉、锁骨下动脉及颈动 脉。 静脉 股静脉、颈静脉。穿刺前准备 器械、药品准备 穿刺装置选择 穿刺部位确定:触摸法,体表透 视定位法。v麻醉方法 所有患者除不合作者或婴幼儿需作全麻 外,一般均采用局部麻醉。 以股动脉为例:患者仰卧造影台,术者 站在患者右侧。局部消毒后,左手中、 环指按在皮肤穿刺处的头侧,食指在穿 刺处的足侧,手指下方深处为穿刺血管 ,搏动强烈。抽1%利多卡因5ml,用57 号针刺入皮内作局部麻醉,然后针头深 入动脉鞘内作鞘内麻醉。股动、静脉穿刺 皮肤切口,皮下组织分离。 进针点在动脉搏动最明显处正下方 。 穿刺针进针方向与血管走行方向相 一致。 进针角度通常为30 45。 穿刺时的血管固定。锁骨下动脉穿刺 进针点:锁骨下窝顶部下方3.04.5cm处 ; 体表标志:锁骨中点外1/3,向内1cm,上 1.5cm 处穿刺,深度约45 cm。 扇形穿刺法 骨性标志:第一肋环外缘中点。左锁骨下 动静脉右颈内静脉穿刺 体位:仰卧、头转向对侧,颈部垫高后 仰。 穿刺点选择:乳突与胸锁关节连线中点 、胸锁乳突肌后缘。 穿刺方向:同侧胸锁关节,与冠状面角 度约30,进针 深度35cm。 要求:针尖不越过同侧胸锁关节。右锁骨下静脉vSeldinger穿刺法v改良穿刺法(Driscoll穿刺法 ) v静脉穿刺法 用与动脉穿刺类似的穿刺针和穿刺 法。 静脉压力低,穿刺针进入后可无喷 血或仅缓慢冒血,有时不太确切。 用改良穿刺针连接注射器,边穿刺 边抽吸,抽至血流通畅时,即可插 入导丝。v注意事项 如穿刺后未见血液喷出,可缓慢退针至皮下,其 间可能见到喷血,否则重穿。 穿刺后血流不畅,色暗红,则表明针已进入静脉 。 穿刺后血流不畅,色鲜红,表示针孔未完全在血 管腔内,应调整针尖位置,使之完全进入血管腔 。如未入血管,退针后加压片刻,重新穿刺。 如喷血顺利,导丝引入不畅,则多为针尖顶在血 管后壁,此时应退出导丝,稍外移穿刺针或压低 针尾,喷出血流后再引入导丝。 如针尾喷血顺利,导丝引入顺畅,表明穿刺成功 。术后处理 拔管后应止血彻底,否则导致局部血肿 。 压迫点为穿刺点而不是进针点。 压迫时间:动脉10分钟,静脉35分钟。 加压包扎,松紧适度。 患者平卧6小时。二 活检术v导向手段 选择原则:根据病变的部位、大小、深度、 范围和患者的经济能力综合考虑。 电视透视 USG CT MRIv穿刺活检方法 穿刺器械消毒 穿刺点选择 穿刺部位消毒,铺巾 穿刺部位局部麻醉(1%利多卡 因) 穿刺、取材v抽吸活检术 将活检针穿刺进入病灶;核实针头位 置,确保在病灶内; 退出针芯,连接20ml注射器;在负压 状态下,小幅度推进、退出活检针数 次; 在负压下退出活检针;将针内腔的标 本物质推注在载玻片上,推片、固定 ,送病理科。 退针后穿刺点包扎。注意事项: 定位与穿刺均在影像监视下进行。 取材应选肿瘤边缘部位或用多向取 材法。 尽量减少穿刺次数。 退针至皮下时,停止负压抽吸。v切割活检术 将切割穿刺针经皮穿向病灶,针头进入病灶边 缘; 推进切割针针芯,固定不动; 推进切割针针套; 整体退出切割针,取出针芯与针套间组织条, 固定后送病理检查。 v旋切活检术 主要用于骨骼病变活检,基本方法与切割术类 似。v并发症 疼痛 出血 感染 肺穿刺后气胸 肿瘤转移 v评价 技术已较完善,准确率达90%95%, 细针使用使并发症发生率低于1%。三 肿瘤消融术 v导向手段 USG和CT最常用。 v操作方法 选用细针,穿刺法同活检术; 影像导向监视下穿入后,核准针尖位置 ,拔除针芯,连接注射器,回吸无血后 缓慢推注适量药物。 注射结束后插入针芯,整体撤除穿刺针 。 药物 无水乙醇加超液态碘油。 用量 小于3cm肿瘤,一般每次注入28ml; 大于5cm肿瘤,每次注入1030ml,最多不超 过50ml; 每周注射2次,46次为一个疗程。 缓慢注射,避免沿针壁外溢。 防止药液进入血管。 注射充分,将肿瘤外0.5cm 范围的正常 组织受到弥散。 遇到以下情况,停止注射: 出现剧烈疼痛,暂停注射后不缓解者; 注入的无水乙醇迅速向肿瘤周围血管或正常 组织渗漏; 患者出现晕厥或烦躁不安着。 v副反应与并发症 疼痛,吸收热,醉酒现象第三节 应用范围v建立血管通道 常用股动脉和股静脉 锁骨下动脉穿刺插管后可行药盒植入。 颈动脉穿刺行颅内疾病诊治。 颈静脉穿刺可行上、下腔静脉和肝静脉 疾病诊治。 经皮肝穿刺可穿刺肝静脉和门静脉系统 。v进入非血管管腔 经皮肝穿刺胆管引流 经皮肾穿刺肾盂造瘘 经皮膀胱造瘘 经皮胃造瘘v穿刺实体器官 占位性病变经皮穿刺活检 实体肿瘤经皮穿刺灭能 囊肿经皮穿刺抽吸、引流、药物注 射硬化 椎间盘的穿刺治疗第四节 临床应用v肺活检术 适应症 肺内结节或肿块性病变 肺部慢性浸润性病变 肺门实质性肿块经皮穿刺活检禁忌症 不能合作,剧烈咳嗽和躁动不安者; 凝血机制障碍; 重度呼吸功能障碍; 肺大泡伴限制性通气障碍 肺动脉高压、肺心病; 肺动静脉畸形; 穿刺道有重要脏器者。 导向手段 透视、CT操作方法 分析影像资料,确定进针方向、深度、 部位; 透视或CT下定位,确定穿刺点; 常规消毒、铺巾,局部麻醉至胸膜; 肋间隙垂直或水平进针,刺入病灶,透 视或CT下明确针尖位置; 抽吸后退针,再次透视或CT扫描,了解 有无气胸。并发症及处理 气胸约占4%47%,7.7%的患者需行 气胸抽吸治疗。 咯血,约5%靠近肺门的病灶穿刺后 可有咯血,其他部位咯血者占2%; 小量咯血无须治疗。效果评价 简便易行,损伤小痛苦少; 检查诊断迅速,恶性肿瘤诊断率达 85%98%; 良性病变诊断率稍低;孤立结节活 检成功率高于肺弥漫性病变。 两次活检阴性,98%可排除肿瘤。v肝活检术 适应症 凡需要明确可疑病灶性质者均可采用 本术。 禁忌症 不可纠正的出血性体质者; 没有安全的活检通道者; 不合作者。导向手段 USG或CT 操作方法 选择最佳穿刺点和穿刺方向,提高穿 刺准确性; 局部消毒、局麻,USG导向时固定探头 ,嘱患者暂停呼吸,穿刺针迅速刺入 肝脏内病灶; 确定位置无误后即行活检。 CT导引活检方法同肺活检术。并发症 发生率极少,细针为0.04%,粗针为 0.1%0.3%。 出血,通常可自限; 胆汁性腹膜炎; 动静脉瘘; 迷走神经反射引起低血压及心动过缓; 穿刺道肿瘤种植转移 效果评价 细针抽吸诊断敏感性和特异性在90%左右 ; 切割诊断正确率约96%。v骨活检术 活检针选择应根据X线平片或CT片所显示 骨骼的密度与部位进行选择,常用的有 :Ackermann针、Craig针、Jamshidi针 。适应症 临床与影像学诊断有困难而临床治疗又需 要组织病理学结论的各种骨骼病变均可考 虑进行活检。 转移性肿瘤:明显的转移灶,但与原发肿瘤的 临床分期不符;核素扫描阴性,但其他影像学 检查不能排除转移性肿瘤;有多个原发肿瘤的 转移灶;影像学表现肯定的转移灶,决定是否 需进一步治疗;未能找到原发肿瘤的转移瘤。 原发性肿瘤:对于一部分非手术治疗的病人, 经皮骨活检术具有重要价值。 急性或慢性化脓性骨髓炎、骨结核等。 鉴别椎体压缩性骨折的原因。禁忌症 无绝对禁忌症。 相对禁忌症: 血供丰富的骨转移瘤; 有严重出血倾向者; 晚期极度衰竭者; 脊柱严重畸形者。 导向手段 X线透视下定位; CT引导下定位。操作技术 脊椎穿刺 : 胸部、腰骶部用侧后方进针法,颈部用前侧 方进针法。 进针点:脊柱中线旁开510cm,胸部为56cm ,上腰部为7cm,下腰部为10cm;根据病人 体形作适当调整。 进针角度:针与矢状面成角,胸部为30, 腰部50左右。颈部穿刺针与颈椎冠状面成 20。 最好在术前根据CT或MRI横断扫描像作出测 量,确保避开大血管、神经和其他重要脏器 。穿刺体位:胸部、腰部用侧卧位,颈部用仰 卧位。 常规消毒、铺巾,定位后用1%利多卡因作局 麻,在侧位透视下插入穿刺针至病变部位。 穿刺过程中若遇骨性阻隔,应作角度或穿刺 点调整。 在侧位透视下穿刺针抵达病变后,必须正位 透视予以证实。 复杂部位可考虑CT导引下活检。 四肢长骨和扁骨的活检 穿刺前利用正侧位透视或CT扫描,观察病变 最清楚、距表面最近处作为进针部位,作好 标记,固定肢体 局麻深度达病变边缘处。 可用骨钻大孔后再穿刺。 长骨活检应避免穿刺针沿其圆柱状骨皮质滑 动而误伤周围的血管或神经。 肋骨和胸骨穿刺时,应注意进针方向和深度 ,以免损伤胸膜及肺组织。 骨髓炎患者穿刺时,常剧痛难忍,须用强镇 痛剂。并发症 胸椎活检时可出现气胸;腰椎穿刺可出现腰大 肌血肿。 血管神经损伤。 术前详细的影像学检查和穿刺参数的定位和测 量有助于减少并发症。 效果评价 对转移性肿瘤诊断率可达90%左右; 对原发性肿瘤约73%94%; 综合性骨疾病的活检准确率总体多在80%左右 ,最高可达94%。三 经皮穿刺治疗v肝癌消融术 原发性肝癌在我国发病率居第三位; 大部分在发现时已无法手术切除,或因其他原因失 去手术机会; 肝动脉化疗栓塞疗效肯定,但无法完全阻塞肿瘤供 血血管,或供血血管近端闭塞而不能再进行栓塞。 肝转移性肿瘤多数血供较少,化疗栓塞效果欠佳。 1986年Livraghi等报道应用经皮穿刺注射无水乙醇 治疗小肝癌取得明显疗效。适应症 直径小于3cm的肝脏原发性与转移性单 发肿瘤,特别适用于患者有肝硬化或 严重心、肾功能不全而无法进行外科 手术或肝动脉化疗栓塞治疗者。 肝内多个病灶,但动脉内化疗栓塞治 疗效果不满意或无法治疗者。 肝内病灶大于3cm,经动脉化疗栓塞治 疗后肿瘤坏死不完全,或肿瘤内血供 复杂而无法实施动脉内化疗栓塞治疗 者。禁忌症 有大量腹水,特别是有肝包膜下较多 积液、重度黄疸和肝功能衰竭者。 肿瘤占据肝脏面积超过60%,呈浸润性 或弥漫性生长者。 全身情况差,且有全身多处转移者。 有严重出血倾向,凝血酶原时间延长 或血小板低于4万/mm3 者。导向手段;USG或CT 操作方法(已讲述) 并发症 大剂量乙醇可致酒精中毒,注射量达50ml时可 出现高热; 肝坏死、溶血和局部血栓形成使转氨酶、胆红 素、血细胞、血小板、血红蛋白、纤维蛋白原 与血红球蛋白水平有变化; 腹腔内出血、右侧胸水,胆管炎或胆管损伤继 发黄疸、肝脓肿,门脉阻塞至肝坏死、胆汁血 症、动-门脉分流与休克,占1.3%2.4%。 严重出血与肾功能衰竭少见。 死亡率为0.9%。疗效评价 无水乙醇瘤体内注射后影像学复查
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