护理工作中的法律问题解放军总医院李帼英 背景n国家卫生部新闻办2008年中国内地发生九千八百三十一起严重 扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员五千五百 一十九人，造成医院财产损失超过二亿多元 人民币n医疗官司就在我们身旁！n我们工作稍有不慎就可能成为被告！n本院手术室教学目标n了解护理行为中涉及的法律法规n掌握规避护理行为风险的原则教学内容n第一部分：医疗纠纷产生的原因n第二部分：护理行为涉及的法律法规n第三部分：护理的行业特点n第四部分：临床常见的法律问题n第五部分：护理记录存在的问题n第六部分：如何减少护理行为中的风险第一部分第一部分医疗纠纷产生的原因医疗纠纷产生的原因目前医疗纠纷大幅增加原因n 与医疗制度改革有关 自费 医疗保险于宗河（中华医院管理学会副会长）：医患 矛盾的焦点实际上就是钱的问题，国家需要 减少医疗费用，病人想少花钱看好病，而医 院的生存发展、医务人员的收入90以上靠 医院自己的收入。患者一旦生病负担就很重 ，成为医患矛盾加剧的重要因素人民内部矛盾人民币解决n与人们生活质量改善有关人们对医疗服务质量要求越来越高的同 时，对医院和医生的期望值往往过高。 而现有的医学水平有限，医疗过程本身 风险很高，不确定因素也多目前医疗纠纷大幅增加原因n 与国民的法律意识、维权意识提高有关在患者及家属维权意识不断增强的情况 下，一旦治疗不能达到他们所预期的效 果，同时医疗机构及其医务人员的安全 意识仍没有跟上形势的要求，与患方明 显增强的维权意识有着较大的反差，医 疗纠纷发生的可能性就大目前医疗纠纷大幅增加原因n 湖北 “龙凤胎”案n“1998年3月18日，有一孕妇因心脏病出现早产先兆 ，产妇生下一对龙凤胎，将一对婴儿放入暖箱 保护。3月20日晨，暖箱指示灯灭，20分钟后，家属 和医护人员同时发现n产妇及家属以暖箱断电引起婴儿脑瘫为由起诉医院 ，并多次冲进医院打医务人员，并持刀要杀院长n黄院长说，暖箱断电时，医院中心空调仍在工作， 当时室温20，暖箱温度28，所以医院力争进行 医疗鉴定，查清一对婴儿的脑瘫是先天还是后来， 是医源性还是非医源性。但法院否决了我们的鉴定 申请湖北龙凤胎事件n和解协议主要内容：n1、经医院内部鉴定，本案为医疗差错； 但患方承认医院的治疗是积极的，认真负责的；n2、医院退还医疗费共计23215.55元；n3、医院补偿患方1万元；n4、“乙方大双、小双今后出现的病症，经 专家确认（不限制乙方指定的医院）属此次疾病 造成的后遗症，甲方负责专家确认费、诊疗费和 作相应的赔偿。”n法院判决：n被告与双胞胎婴儿的法定代表人在 被告护理双胞胎婴儿的医疗差错行为发生 后，达成了书面协议，该协议不违反法律 禁止性规定，且该协议书签订后，被告依 约退还了双胞胎婴儿的住院诊治费，支付 了补偿费，该协议已实际履行，是双方当 事人的真实意思表示，为有效协议。被告 提出的主张（脑瘫非温箱断电所致和要求 对病因进行鉴定），既是对被告医疗事故 技术鉴定委员会鉴定结论的否认，亦是对 双方原已达成并已实际履行的有效协议的 反悔，此行为违反了诚实信用原则，法院 不予支持。凭法医鉴定认定医院败诉，一 审判决赔偿383万元 ,二审改判290万元。n 医疗事故处理条例-2002年 ! 允许患者复印住院病历、体温单、医嘱 单、护理记录等! 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料!所有病历资料应当在医患双方在场情况 下封存和启封目前医疗纠纷大幅增加原因 患方维权渠道畅通 诉讼成本降低目前医疗纠纷大幅增加原因n编制不足，超负荷工作，一旦病人突发病情 变化，护理工作不到位而出现疏漏加拿大护士与患者安全的讨论报告：2002 年患者接受护理服务的总时数越多，住院时间 越短，患者的尿路感染和上消化道出血等并 发症越少在其他条件相等情况下，1名护士护理的外科 患者越多，患者30天内死亡的可能性越大目前医疗纠纷大幅增加原因n护理人员的不安全行为引发违反规章制度：故意 非故意能力缺乏更重要的是法律缺陷导致n1987年医疗事故处理办法规定构成 医疗事故才能进行赔偿，医疗过错不承 担赔偿。且为一次性赔偿，不含精神赔 偿，赔偿数额未能随时代发展，过低n司法鉴定机构普遍开展医疗过错鉴定， 引用大量文献，有十余页的分析，打动 法官，高收费，有利于患方。n基于医闹、事故压力，多赔钱私了目前医疗纠纷大 幅增加原因第二部分第二部分学习法律依法执业学习法律依法执业 刑法n定义：刑法是统治阶级为了维护本阶级的利益 和统治秩序，根据自己的意志并以国家的名义 ，规定什么行为是犯罪和对犯罪人处以何种刑 罚的法律。违犯刑法即为罪犯，受到政府惩罚 ：入狱、丧失权力（失去执照）等n案例1.违反护士执业法。 无证护士单独值班 上岗，就形成了非法执业。若对病人造成了伤 害，以非法行医罪处理民法n个体之间的法律争端。不正确的护理行 为常触犯民法。惩罚：赔偿医疗护理工作中所涉及的法律法规n一.医疗卫生法律：（人大颁 布）n食品卫生法 药品管理法n卫生检疫法 传染病防治法n献血法 职业病防治法n执业医师法n母婴保健法n侵权责任法 2010.7执行二.行政法规 （国务院制定）n医疗机构管理条例n血液制品管理条例n麻醉药品管理办法n医疗废物管理条例n护士条例-2008，5，12施行三.部门规章（卫生部和有关部委制定的）n医疗机构管理条例实施细则n中华人民共和国护士管理办法n综合医院分级护理指导原则2009.7关于诊疗护理规范和技术操作常规n分为两种 n广义由卫生行政部门和全国性的行业学会制定的标准、规程、规范和制度的总称。n狭义指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗护理活动时应遵循的工作方法和步骤，一般涵盖了临床医学的二、三级专业学科的工作范围。护士条例n第16条 ：护士执业，应当遵守法律、法规 、规章和诊疗技术规范的规定n第17条：护士发现医嘱违反法律、法规、规 章或诊疗技术规范规定的，应当及时向开具 医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所 在科室的负责人或医疗卫生机构负责医疗服 务管理的人员报告n第18条：护士应当尊重、关心、爱护患者， 保护患者的隐私护士条例n第31条：护士在执业活动中有下列情形之一 的，情节严重的暂停6个月以上1年以下执业 活动，直至吊销执业证书（2年内不得申请 ） 1.发现患者病情危急未立即通知医师的 2.发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规 范的规定，未提出或报告的 3.泄露患者隐私的 4.发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众 生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗 救护的第三部分第三部分医疗护理的行业特点医疗护理的行业特点 医疗护理的行业特点1 2004年7月1日，国家规定属于消费者权益保护法保护范围，可受理消费者投诉，按消法处理。双倍赔偿提供的服务合同不平等-医疗护理的行业特点2高技术行业: 三级甲等医院 临床医疗护理技术复杂和多样性。3. 高风险行业：疾病种类多，情况复杂、患者情况不同、医院和医护人员水平差异较大。-医疗护理的行业特点4医患双方护患双方所掌握的信息的绝对不对称。患者的选择完全依赖医护人员5服务评价的尺度和标准不同第四部分第四部分临床常见的法律问题临床常见的法律问题 护理工作中常见的涉法问题1在护理工作中超越护理人员的职责权限2在护理工作中无视患者的权益和侵犯患者的权益3在护理工作中未履行咨询和解释告知义务护理工作中常见的涉法问题4在护理工作中应该作为时而不作为的情况5违反医学伦理学的原则6违反有关法律和法规的情形7. 未获得护士工作资质或未经培训婴儿患眼疾入院身亡续：12名医 护人员被严处 09-11n南京市“患儿死亡事件”的调查结果已于 12日公布，除夜班值班医生毛晓珺给予 吊销医师执业证书并行政开除的处分外 ，南京市儿童医院的院长、党委书记以 及其他相关医护人员共11人也受到严厉 处分。 n患儿家长表示，当晚他们找过毛晓珺六七次，但医 生一直不耐烦，处置不及时n大夜班护士毛婷是4日1时30分接班。她说，患儿家 长2时30分曾到护士站来过1次，因观察患儿面色好 、口唇红、呼吸好，但面部肿得比白天严重，就叫 值班医生起床查看。“毛晓珺碰了一下小孩，说孩子 反射挺好的，其他也没什么，孩子就被抱回去了。 毛晓珺也回房休息了。”n “你曾经到病房巡视过吗？”“我两点多看过一次 ，因为孩子的妈妈一直在护士站，我一直在陪她聊 天。护士白班一般几十分钟查一次房，夜班不会。”n “你知不知道一级巡视的要求？”“我理解的一级 巡视，是根据病情需要及时巡视”处罚解释：n调查组医疗技术组的专家在调查中发现，中 班护士存在输液不及时的问题，白班和夜班 护士存在巡视不到位，没有按照一级护理要 求巡查。白班和夜班护士存在巡视不到位， 没有按照一级护理要求巡查。眼科护士周颖 、毛婷、徐源媛、夏矜因输液不及时或护理 巡视不够，受到了行政记过处分n眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪因负有 科室管理责任而受到行政记过处分。 北大教授接受手术时死亡 主治医 师无行医资格 n熊卓为,发现腰椎出现轻度滑脱，北大 第一医院的骨科主任李淳德诊断需要尽 快手术。王建国：“他(李淳德)跟她讲 四天就可以下床，就可以恢复，他(李 淳德)说没有问题。”她就扶着这个床边 就走，大概还只走了一分钟左右然后就 倒地 民间质疑n在校学生无证行医导致死亡事故 记者在熊卓为的病历记录上看到，负责观察， 诊疗，抢救的主治医生叫段鸿洲、于峥嵘和 肖建涛，最后的死亡证明，也是于峥嵘开的 。而王建国告诉记者，这三个人，竟然都是 没有行医资格的北大医学院的在校学生。记 者随后查阅了中华人民共和国执业医师法 ，第十四条规定：未经医师注册取得执业 证书，不得从事医师执业活动。 n病例中被修改的地方不下10处 如把熊卓为当初自己走着进医院的情况改写 成了坐轮椅入院等n不要对病历进行涂改和伪造，也不要再对 病历进行任何“修改”，避免画蛇添足，使问题复 杂化。提示：n如果认定病历不真实，法院可直接判决医 院败诉n死者熊卓为系北大医院心血管内科研究员，在北大 医院接受脊柱手术后病情突然加重。2006年1月31日 ，北大医院宣布，熊卓为因发生术后并发症肺栓塞 ，抢救无效死亡。2007年10月，熊卓为丈夫王建国 将北大医院起诉至法院，认为参与治疗的实习医生 没有执业证书，属于“非法行医”，由于医院的医疗 过失造成其妻熊卓为死亡，索赔542万元。2009年7 月1日，北京市第一中级法院对此案一审宣判。法院 认定，北大医院存在的医疗过失造成熊卓为死亡。 因此，判决北大医院承担全部民事责任，赔偿王建 国及其岳母共计70多万元，但法院并没有认定北大 医院“非法行医”。北大医院承担全部民事责任，赔 偿死者熊卓为家属共计75万余元 n司法鉴定认为：北大医院对熊卓为采取手术 治疗的适应症存在质疑；同时对围手术期深 静脉血栓形成的认识不足，存在检测、预防 及治疗等方面的缺陷，未能早期发现深静脉 血栓形成；在出现肺栓塞时，也未能及时发 现并有效处理，致使病情进一步加重，同时 抢救过程中出现心脏和肝破裂。综合分析， 目前材料未能发现其他可以导致熊卓为死亡 的因素，北大医院的上述医疗过失造成熊卓 为死亡，两者之间存在因果关系。 南平市医院医疗纠纷案2009年6月20日，杨俊斌因尿道结石住福 建省南平市第一医院行尿道取石术，手术 非常顺利，随后他被送进重症监护室观察 。然而，当晚21时左右，杨俊斌突然感到 腰痛难忍，妻子赶快叫医生来看。医生的 答复是术后有疼痛感是正常的。但为了止 疼，医生给杨俊斌使用了安痛宁，不见减 轻，又打了杜冷丁。不久，杨俊斌死亡。 案例n2005年北京晚报：一名患者的死亡被其 家属认为是医疗事故所致，301医院被 索赔23万元，海淀法院近日作出判决： 医院赔付死者家属22000余元n原告李树利称，2002年3月，妻子高喜 梅在301医院接受颅咽管瘤切除手术后 恢复情况良好。但此后医院将