老年情感性障碍 affective disorders老年抑郁症 （depression） 女， 72岁，近半年变得不爱运动，动作缓慢 僵硬，很少的家务劳动需很长时间才能完成 ，亦不爱主动讲话，屡问之，才以简短低弱 的言语答复，面部表情变化少，有时双眼凝 视，对外界动向常无动于衷。家人带她到医 院内科求治，疑诊帕金森氏病，但用美多巴 等药物治疗无效。 接诊这个患者时，发现提到她老伴时，患者 眼含泪花，反复追问才讲许多事情自己都做 不了，想不起怎么做，头脑一片空白。迟滞性抑郁男，70岁，整日担心孙子被绑架，自己 身体并不好，但每天来回四次接送孙子 ，风雨无阻，经常打电话到孩子学校询 问情况。整日担心自己和家庭将遭遇不幸，将大 祸临头，严重时搓手顿足，坐卧不安， 惶惶不可终日；喋喋不休，经常想起一 些不愉快的往事。 男，92岁，家人发现近半年来，他变得 不爱看书看报，也不看电视，一家人谈 论时事新闻，他也不参与，直到有一天 老人自言自语“早一点走多好，活着这 么没意思”，才引起家人的重视。 定义 是一种以情感性精神障碍为主要表现类型，显著而持久 的心境低落为主要特征的综合征，主要表现为情绪低落 ，言语减少，兴趣减少，精神、运动迟缓，甚至企图自 杀等症状。 多为发作性病程，可反复发作或与躁狂交替。 病人多有自我估价低，缺乏自信，胆小，自卑自责、无 望、无助感，依赖性增加，既软弱又敏感等人格特点。 可有注意力不集中、记忆力差等类似于老年痴呆的症状 。 是一种常见的严重疾病；影响人的各个年龄阶段和终生 ； 抑郁症是可以治好的； 约有半数病人在综合医院和基层医疗单位就诊。抑郁症状、抑郁综合症、抑郁症 抑郁症状：心境低落，郁闷寡欢，沮丧 忧郁，精力缺乏，精力减退，此种体验 持久泛化、顽固、痛苦，与现实不相称 ，属病理性症状。 抑郁综合症（抑郁状态）：伴有各种心 理及生理异常状态，可以是许多疾病的 重要表现。 抑郁症：符合疾病诊断标准，分为内源 性、隐匿性、反应性、继发性抑郁等。老年期抑郁障碍 老年期抑郁障碍是指老年期首次发病的原发性抑郁障碍( 抑郁症)，一般病程较长，具有易反复倾向，部分病例预 后不良。 广义的老年期抑郁障碍指见于老年期(60岁)这一特定人 群的抑郁病症，既包括老年期首次发病的抑郁症，也包 括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁症， 还包括见之于老年期的各种继发性抑郁障碍，又称症状 性抑郁。在精神病学分类中，被分别归属于器质性精神 障碍、躯体疾病所致精神障碍、抑郁症、心境恶劣、抑 郁性适应障碍、创伤后应激障碍等。 狭义的即特指老年期首次发病的抑郁症。流行病学 抑郁症目前已成为世界第四大疾患，抑郁症 正成为一个严重的全球问题 抑郁症是老年人最常见的精神障碍之一 患病率情况：门诊病人：9-20%；住院病人： 22-23%。约占精神科门诊的5-10，女性多 于男性。 社区老人中,有8-15有抑郁情绪。因各种疾 病住院老人中,30有抑郁情绪。 15%的抑郁症患者自杀。 二、发病有关因素(一)遗传因素 抑郁症早年发病患者有明显遗传倾向，晚年发病 者遗传倾向较小。父母其中1人得抑郁症，子女患 病几率为25 ；若双亲都是忧郁症病人，子女患 病率提高至50 75 ，而正常人只有114。(二)生物学因素 研究认为抑郁与中枢去甲肾上腺素(NA)、5-羟色 胺(5-HT)、多巴胺(DA)等的含量过低及其受体功 能低下有关。不同的单胺神经递质在抑郁症中不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色可能扮演不同的角色能量能量兴趣兴趣冲动冲动食欲食欲 性欲性欲 攻击攻击 驱动力驱动力动机动机心情 情绪 认知功能焦虑焦虑 激惹激惹NE5-HTDAJ. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631单胺神经递质假说1. NE系统 情绪抑郁与脑组织内受体部位的儿茶酚胺 ，特别是NE缺乏有关。NE系统活动性随 年龄增长而降低。 有降解作用的MAO活性随着年龄增长而 升高，特别是女性，绝经期后雌激素减少 ，使MA0脱羧抑制，造成脑组织内NE浓 度降低。通过改变去甲肾上腺素的水平， 可以改善抑郁症的症状2. 5-HT系统 5-HT功能活性降低与抑郁病人的抑郁心境 、焦虑情绪、食欲不振、失眠、昼夜节律紊 乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、活动减 少等症状有关。 年龄增长引起的5-HT变化:根据正电子发射 断层摄影术(PET)研究5-HT受体的结果表明 ，人体随着年龄增长，5-HT2受体结合在苍 白球、壳核、前额叶均减少。通过改变5-羟色胺的水平可以改 善抑郁症的症状3.多巴胺(DA)系统 大脑组织中DA含量降低，与机体老化有关 。 随正常老化过程，黑质纹状体DA含量明显 下降。可能是酪胺羟化酶和DA脱羧酶不足 所致。 近期研究提示，DA功能降低是老年人易患 抑郁症的原因之一。4. Ach系统 Ach系统与记忆、情感障碍、应激状态 密切相关。 Ach参与情感调节,并提出情感调节的 Ach能-肾上腺素能平衡学说。即肾上腺 素能增强，引起人和动物兴奋；Ach能 增强则引起抑郁。正常二者互相制约， 保持正常N功能状态。 抑郁症为中枢Ach能占优势，躁狂症为 中枢肾上腺素能占优势假说。(三)心理社会因素 老年期一方面对躯体疾病及精神挫折的耐受能 力日趋减退，另一方面遭遇各种心理刺激的机 会越来越多。 亲友亡故、子女分居、地位改变、经济困窘和 疾病纠缠等，都给予或加重老年人的孤独、寂 寞、无用、无助之感，成为心境沮丧和抑郁的 根源。 社会人口学资料提示独身、文化程度低、兴趣 爱好少、无独立经济收人以及社会交往少的老 年人为本病的高危人群。 特别值得注意的是老年抑郁症的自杀率很高， 应该引起重视。抑郁症的发生高危因素 过去有抑郁发作史 家族成员中有抑郁症患者 存在生活应激事件 缺乏社会支持 过去有焦虑发作史 目前正处于产后时期 存在物质滥用（如烟、酒、药物） 存在躯体疾病 单身者 老年人 社会经济状况差 女性三、临床表现抑郁症的核心症状: 情绪低落 兴趣减少 精力不足,过度疲乏三、临床表现心理学伴随症状:自我评价过低、自责，或有内疚感精神病性症状、认知扭曲，通常与抑郁心境相吻合认知功能下降，联想困难或思考能力下降反复出现消极观念，或有自杀、自伤行为精神运动性症状（激越或迟滞）自知力不完整抑郁症常见的两组心理学症状动力缺乏症状群 焦虑激越症状群抑郁心境 激越兴趣缺乏 焦虑无乐趣 紧张绝望 不安无助 恐惧无价值 强迫自罪感 责备他人失眠三、临床表现躯体伴随症状:疼痛：经常而持续的疼痛，如头痛、背痛、腹痛、肌痛等，不能完全用生理过程或躯体障碍加以解释睡眠障碍：如失眠、早醒、睡眠过多或节律紊乱食欲紊乱：厌食或贪食，伴体重明显减轻或增加性欲减退或快感缺失非特异性躯体症状：其他不能完全用生理原因加以解释的躯体症状，常见有消化道症状、心血管症状、神经系统症状等可能掩盖抑郁核心症状的情况抑郁症核心症状抑郁症核心症状躯体症状躯体症状焦虑焦虑躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群老年抑郁症的症状特点 老年抑郁症多与其他躯体疾患并存 与中青年相比，老年抑郁症临床表现不典型 。 情绪异常多表现为焦虑、易激惹及抑郁的混 合状态。 激越性：激越性抑郁症随年龄增长而增加， 55岁以上63。焦虑激越是抑郁症继发症状, 也可为主要症状。表现焦虑恐惧，终日担心 将大祸临头，致搓手顿足坐卧不安，惶惶不 可终日。失眠或反复追念不愉快的事，责备 自己做错事而导致他人不幸，对环境事物无 兴趣。轻则喋喋不休诉其体验及悲惨境遇， 重则出现严重自杀企图。老年抑郁症的症状特点 常以躯体不适为主诉，多在内科长期就诊，很易漏诊、 误诊。调查结果表明，误诊率高达50 。 常有轻微躯体疾病为前驱。但抑郁焦虑情绪与日俱增， 不因躯体疾病好转而改善。 继发性抑郁多见。 可伴有精神病性症状如出现幻想，如被偷、被害、疑病 等。 疑病症状：60岁以上抑郁症65.7男病人有疑病症状,女 病人62,约l/3老年人以疑病为抑郁症首发症状。疑病内 容常涉及消化系统、心血管系统等，便秘,胃肠不适是最 常见也较早出现的症状之一。 妄想症状：晚发抑郁症具有比较普遍的妄想内容。妄想 症状中以疑病妄想、虚无妄想和自责自罪较为多见，其 次为被害妄想、关系妄想和贫穷妄想等。老年抑郁症的症状特点自杀问题 老年人自杀倾向明显高于一般人群,英国约20 -30自杀者是老年人,其中65岁以上占15 。 男性为女性的2倍。 老年自杀率与增龄和性别有关,而躯体疾病,社 会隔绝,寡居,酒精滥用,特别是抑郁症是重要因 素。 80病人有抑郁症发作史。抑郁症终身自杀 危险率为15，自杀平均年龄为70岁左右。 自杀往往伴有妄想，因此严密观察病人具有 什么内容的妄想对预防自杀有重要意义。l躯体和社会功能明显下降l影响慢性躯体疾病康复l躯体病患病率,死亡率上升l加重社会和家庭经济负担l所有抑郁症病人10-15自杀致死,三分之二 抑郁患者表现有自杀观念。抑郁症的危害抑郁症的危害抑郁严重影响躯体疾病的康 复抑郁导致躯体疾病的死亡率上升（30-40年的随访研究）躯体疾病拌抑郁(182例)躯体疾病不伴抑郁(109例)* Winokur G. et al Am J Psychiatry 1975;132(6):650-1因病死亡 65%存活 66%自杀 8%存活 27%因病死亡 34%* 季建林. 中国医学论坛报 1997;24(41):14抑郁已成为综合性医院的常见病抑郁已成为综合性医院的常见病住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发抑郁其它80%多达四分之一 到三分之一门诊 患者中具有抑郁的 比例达到9-20%抑郁 9-20%综合性医院不同疾病患者伴发抑郁症的比例脑血管病 20-40% 肾病透析 18-53%帕金森病 40% 糖尿病 33% 冠心病 40% 甲状腺功能减退 12-45%心肌梗塞 45% 柯兴氏综合症 19-36%高血压 20% 功能性肾肠道障碍 50%恶性肿瘤住院病人42% 外科手术后 22-32%恶性肿瘤门诊病人33% 老年住院病人 36%类风湿性关节炎 42% 老年门诊病人 24%Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabe