第14章疼 痛 治 疗 Pain Management吴 新 民中国医科大学北京大学附属第一医院第1节 概 述n疼痛n疼痛治疗(pain management)对各种原因所致的疼痛，采用药物和(或)神 经阻滞等各种综合方法进行治疗，以缓解 或消除症状，提高生活质量n单纯镇痛n对症治疗n注意第2节疼痛机制transmission cell伤害性感受器 nociceptor感觉神经游离端 终末神经小体 无雪旺鞘的末梢轴索皮肤、肌肉、关节、内脏痛觉抑制通路 粗纤维 (闸门) 网状结构缝际核5-羟色胺脑啡肽、内啡肽中央回疼痛有无 发生部位网状结构 边缘系统 额叶、顶叶 颞叶情绪反应 植物NS反应 意识性运动外周敏化(peripheral sensitization)低强度阈下刺激导致疼痛n机制伤害性刺激致神经源性炎症受损部位细胞(肥大、巨噬、淋巴)释放炎症介质n表现静息疼痛或自发性疼痛(spontaneous pain) 原发性痛觉过敏(primary hyperanalgesia)异常疼痛(allodynia)中枢敏化(central sensitization)继发性痛觉过敏 邻近未损伤区对机械刺激反应增强n机制CNS可塑性(plasticity)变化“上扬(wind-up)”效应，脊髓背角神经元兴奋性增强N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体第3节 疼痛对机体的影响 n急性 兴奋、焦虑n慢性 抑郁、淡漠、反应迟钝应激反应n激素释放儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADHn负氮平衡分解类激素，合成类激素n水钠潴留n糖原分解加强 血糖、酮体、乳酸n交感NS兴奋血压，心率 ，心律失常，增加心肌耗氧n深部剧痛可兴奋副交感神经n活动受限，血液粘滞n肌张力 ，膈肌功能，肺顺应性n呼吸浅快，通气/血流比，低氧血症n不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎n恶心、呕吐n消化功能障碍n膀胱尿道排尿无力n反射性肾血管收缩，垂体ADH，尿量n尿路感染n诱发肌肉痉挛n交感神经活性，末梢伤害感受器敏感性痛觉过敏或异常疼痛免疫力n感染n肿瘤扩散高凝状态n血小板粘附功能增强n纤溶功能减弱第4节 疼痛的分类神经病理性疼痛(neuropathic pain)中枢性疼痛(central pain)外周性疼痛(peripheral pain) 精神性或心理性疼痛(psychogenic pain)第5节 疼痛的测定和评估n口诉言词评分法(verbal rating scales, VRS)无痛 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛n视觉模拟评分法(visual analog scales, VAS)0-104轻度，46中度，7重度第6节 术后镇痛n哌替啶n缺点止痛不及时血药浓度波动大，嗜睡、疼痛再现个体化用药重复注射致注射部位疼痛术后镇痛方法 1.肌内注射n储药泵+给药装置+连接导管n参数单次剂量(demand dose)锁定时间(lockout time)背景输注(background infusion)单位时间最大限量(maximum dose)负荷量(loading dose)注药速率n给药途径：静脉、硬膜外、皮下术后镇痛方法 2.病人自控镇痛 （patient-controlled analgesia, PCA）nPCA泵参数评估调整静息/运动时VAS、无效/总按压次数是否寻求其他镇痛药物补救、病人满意度n优点镇痛及时迅速、病人满意度高消除个体差异、减少药物不良反应减少护理人员工作量、使用方便n缺点费用高、人为失误或机械故障术后镇痛方法 2.病人自控镇痛 （patient-controlled analgesia, PCA）操作有难度、特殊部位无法实施术后镇痛方法 3.区域阻滞技术n硬膜外腔或蛛网膜下腔n局麻药、阿片类或其他镇痛药物n优点同上，镇痛更为完善n缺点器械特殊、技术要求阻滞范围广、影响血流动力学、并发症高且危险对镇痛管理及监测要求高术后镇痛方法 4.椎管内镇痛第7节 慢性疼痛治疗头痛四肢慢性 损伤性疾病 神经痛 神经炎 颈肩痛 腰背痛周围血管 疾病癌症 疼痛心理性 疼痛 精神心理性疼痛及抑郁症状 氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平 辅助用药 苯二氮卓类：地西泮、硝西泮 药物依赖、耐药性n主要方法n伤害性刺激疼痛(如烧灼痛)最佳行为或精神性疼痛无效n长效局麻药n常用阻滞方法n与交感神经有关的疼痛偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎雷诺综合征、带状疱疹 星状神经节阻滞 stellate ganglion block腰交感神经节阻滞 lumbar sympathetic ganglion blockn下C、T1交感神经节融合C7和T1间前外侧支配头、颈、上肢 0.25%布比或1利多(肾上腺素)10mln阻滞成功霍纳(Horner)综合征，手温度n并发症误注血管毒性反应误注硬膜外腔或蛛网膜 下腔血压、呼吸停止气胸膈神经麻痹 喉返神经麻痹星状神经节阻滞n45对(L2交感神经节)腰椎前侧面，腰大肌及其筋膜前左：腹主动脉后，右：下腔静脉后支配盆腔内脏及下肢血管n0.25%布比或1%利多(肾上腺素)10mln阻滞成功下肢温度升高，血管扩张n并发症误注血管毒性反应误注蛛网膜下腔全脊髓阻滞损 伤大血管局部血肿腰交感神经节阻滞n明显压痛点n腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛 、腰肌劳损n1%利多或0.25%布比14ml+泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg)n12次/w，35次=1疗程n影像学设备引导穿刺针、导管n椎间盘溶盘、脊髓电刺激鞘内注射、硬膜外腔内镜n创伤小、效果较好n针刺疗法常用(较灸法)n急慢性疼痛n止痛确切n身体一定部位或穴位沿经络运行路线或气血运行方向n各种手法n矫正骨和关节解剖位置异常改善神经肌肉功能调整脏器的功能状态n颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎腰肌劳损、腰椎间盘突出症n电疗、光疗、磁疗、石蜡疗法n癌症镇痛不宜消炎 消肿 镇痛 解痉改善局部 血液循环提高组织 新陈代谢 软化瘢痕 促进神经 肌肉功能 恢复n电脉冲刺激治疗仪n低压、低/高频脉冲电流透过皮肤刺激神经机制：提高痛阈，闸门学说n疼痛部位/附近、支配疼痛区域的神经部位n电针疗法(针刺)n硬膜外腔脊髓电刺激解释、鼓励、安慰 调动主观因素生物 反馈 法强安定药 氯丙嗪 氟哌啶抗抑郁药 氟西汀原则n依阶梯用药n口服n按时服药n剂量个体化n及时治疗副反应硬膜外腔穿刺置管 反复注药吗啡 12mg(NS10ml) 1次/d蛛网膜下腔神经毁损药物破坏脊神经后根 脱髓鞘苯酚、无水乙醇n放化疗敏感癌瘤使肿块缩小，减轻压迫和神经组织侵犯所致疼 痛n激素依赖性肿瘤雄激素、孕激素晚期乳癌雌激素前列腺癌n外周脊神经、额叶n短期效果好，但可再发n存活期很短者END结束