如何预防药物过敏反应w预防药物过敏最重要的是？A . 询问过敏史 B.药物过敏试验事件经过w患者男性， 65岁 原有“高血压、肝癌病史” 于3月10日因骑车致“多处软组织搓伤，牙龈 撕裂伤”入院。医嘱予头孢脞肟抗感染治疗， 护士询问过敏史时，病人自诉既往静滴青霉素 时有恶心现象遂一直未再使用，据此我院护士 认为浙江省护理管理与临床护理技术规范 中有凡青霉素皮试过程中发生过敏症状者（胸 闷、气促、皮痒、微循环障碍及中枢神经系统 症状等），或曾青霉素皮试阴性，但以后在试 用过程中却发生变态反应者，禁做头孢菌素皮 试的规定为由，拒绝为该病人做皮试。 医生只 好停用头孢脞肟改用头孢克洛胶囊口服。w次日上午，医嘱予头孢呋辛静滴，护士再次根 据以上理由拒绝做皮试，拒绝用药。医生不愿 更改医嘱，理由是该病人多次在市人民医院及 本院使用头孢呋辛，就在最近09年12月住院期 间也仍在使用头孢呋辛，未出现不良反应（有 出院记录提供为证）。 w护士长将此事报告护理部，护理部连同病区护 士长询问过敏史，认为该病人在使用青霉素时 有恶心等胃肠道不适史，与药物本身胃肠道反 应有关，与青霉素过敏反应有本质区别应可做 试验，不应该认为既往有过敏史。应予做皮试 。w之后，两名护士再次询问过敏史，仍坚信 病人应存在过敏史，而拒做皮试。 w当日下午，该病人转入我院内科，医嘱仍 予头孢呋辛静滴。内科护士询问过敏史后 ，常规予皮试，阴性后静滴头孢呋辛未出 现不良反应。讨论焦点 w该患者恶心等胃肠道反应是否视作变态 反应，二者如何区别？ w近期的住院记录是否应予采信？ w口服头孢克洛可以不做皮试？ w为什么多人询问过敏史后会出现截然不 同的判断？ w皮试阴性，如该病人在使用该药时仍发 生过敏反应，会产生哪些影响？ w护士的行为是否妥当？您如何看待本次 事件？w 过敏反应是某些药物如抗菌药物等的 常见不良反应, 常见症状为皮疹、荨麻疹 、药热、血管神经性水肿、哮喘等, 严重 的反应可发生剥脱性皮炎、过敏性休克, 甚至死亡。 w各种青霉素过敏在正常人群中占0. 7 % 10 %,青霉素严重过敏引起死亡的发生 率为0. 002 %引起过敏反应的药物主要有抗生素、磺 胺类、喹诺酮类、解热镇痛药、局麻药 、激素、维生素、酶类及其他生化制剂 、疫苗、类毒素、抗毒血清、造影剂等药物过敏反应的类型w过敏反应分为四种类型: 型(即发型) 、型(细胞毒 型) 、型(免疫复合型) 、型(迟发型) 。在临床上 药物引起的过敏反应很少表现为单一型,多表现为混合 型而以某一型为主 w我们常说的变态反应一般指型(即发型) 药物过敏试验方法w划痕试验法 w皮内试验法 w斑贴试验法 w点刺试验法 w眼结膜试验法 w口服试验法 w静脉试验法药物过敏症状w皮肤过敏症状： 如瘙痒、皮下水肿、皮炎、红斑和各 种皮疹(荨麻疹、丘疹、斑疹等)等较为常见，严重的可 引起剥脱性皮炎。 w呼吸系统症状： 如过敏性鼻炎、哮喘以及呼吸道阻塞 症状，表现为胸闷憋气、心悸、喉头堵塞、呼吸困难 及脸色涨红等，伴有濒危感、口干、头晕、面部及四 肢麻木，这些是过敏性休克的前驱症状。 w 中枢神经系统症状 ：表现为意识丧失、昏迷、抽搐及 大便失禁等。 w其它常见的症状：腹痛、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、 血尿、血压下降、烦躁不安以及冷汗。国内现状w观点一：头孢菌素类抗生素注射或口服给药前 一般不必皮试；依据中国药典（2005版） 无明确规定头孢菌素必须做过敏试验 w观点二：根据药品使用说明书决定是否做过敏 试验；依据新编药物学（第16版）对头孢 菌素类药物皮试未做常规规定，但指出具体产 品说明书中有规定用前必须皮试的应按说明书 执行，且注明“皮试液参考浓度300g/ml” w观点三：青霉素类和头孢类都应该做皮试 。文献资料 w不同品种、不同规格、不同厂家的头孢菌素类 之间也不一定存在交叉过敏性 w头孢菌素类药物本身无免疫原性，不引发过敏 反应，其高分子聚合物杂质才是主要的过敏原 ，青霉噻唑基为青霉素过敏反应的基本物质， 以R侧链为主的各异衍生物在头孢菌素类过敏 反应中起重要作用。各种头孢菌素与青霉素之 间无共同的抗原决定簇 。 w吕萍 认为青霉素与半合成青霉素之间、头孢菌 素类药物之间均呈现不完全性交叉过敏反应,建 议应用拟用药物做皮试,以提高皮试结果的准确 性,减少过敏反应的发生,增加用药的安全性,增 加患者用药的机会文献资料 w陆莹、王裕珍、陆培新 、樊俭等认为2 内酰胺类药物间存在着交叉与非交叉过 敏反应,因此在使用头孢类药物前必须对 拟用药物进行试敏,防止药物过敏反应。 皮试前、注药前以及在使用过程中都应 严密观察,并随时做好抢救准备,以防过敏 反应的发生;一旦发生过敏性休克,应及早 发现并积极抢救,这是确保患者用药安全 的重要措施之一。文献资料 w李君霞.吕新强 青霉素皮试过敏者58例再皮 试观察认为对于自述既往青霉素过敏史者,一 律改用其他药物,从而严重限制了青霉素的使用 ,造成卫生经济费用增加,耐药细菌株增加等不 良后果，认为只要医务人员在临床工作中加强 医德修养,以高度负责的态度对待患者就可以提 高青霉素的使用率,从而为国家节约医药资源, 降低患者医疗费用,同时也提高了我们的医疗服 务质量和医疗水平。机体对青霉素过敏随时间 、体内环境、免疫状况等条件而改变,故一次皮 试结果只能表示机体在某一阶段内对青霉素的 过敏状态,认为青霉素过敏并非终身性。文献资料 w邱兰萍.李冰.陈若冰.孙亚男等调查国内头孢菌素过敏 试验的现状显示国内多家医院使用情况不尽相同,有的 应用头孢菌素不做过敏试验;有的用青霉素皮试液做头 孢菌素过敏试验;有青霉素过敏史的放弃使用头孢菌素 。但认为值得注意的是,对青霉素过敏者,使用头孢菌素 应慎重,最好做过敏试验。目前由于头孢菌素的价格不 菲,患者很难接受用原液做皮试成为一项常规操作。初 步建议: (1) 医生在用药之前必须仔细询问对- 内酰胺 族抗生素的过敏史。(2) 对于有青霉素过敏史的患者, 可换药或进一步做该药试敏。(3) 对于没有青霉素过敏 史的患者及未知者,可先用青霉素试敏进行筛查,如果是 阴性,可以使用;如果是阳性,则考虑换药或做该药的皮 试。文献资料w许青兰.贺广文认为青霉素皮试一定要按照药典 规定及青霉素过敏试验严格操作，不能任意放 宽皮试判断标准，对不同年龄、不同疾病患者 要认真分析、准确判断 w刘秀 梅明 认为临床上假阳性的发生率是很高 的,应引起高度重视 w贾玉英通过实践认为判断青霉素皮试结果时,若 发现疑似过敏,应结合患者的具体情况,考虑可 能的原因,以排除假阳性,增加安全性。 文献资料 w郝 敏 青霉素类药物皮试研究进展 在询 问患者全身情况时要注意患者心理因素的作用 会使阳性率大大提高。询问时注意使患者放松, 消除紧张情绪,尤其是女患者。询问应用非诱导 方式,即不按阳性主诉范围逐一询问。而是强调 询问用药前后全身有什么异样感觉。主张新生 儿免做皮试者的理由青霉素过敏反应以继发型 最为严重, IgE 是继发型过敏反应的主要抗体, 而新生儿体内缺乏IgE ;新生儿接触青霉素的机 会不多,体内不会存在相应的抗体及生物活性物 质文献资料w植彩群 影响青霉素皮试结果相关因素 及对策 护理人员对青霉素皮试结果的 判断应持科学、正确的态度, 不能掉以轻 心, 也不能过于谨慎轻率地判断为阳性, 应根据患者的皮试表现、对照试验、用 药史、过敏史、家族史及患者现时的体 质状况等综合分析考虑, 对皮试结果作一 正确的判断,对配合医生敏感用药有重要 的临床意义文献资料 w李亚玲 青霉素皮试假阳性30 例分析 出现 假阳性反应一是操作者责任心不强, 二是怕担 风险, 三是盲目地相信病人的主诉, 四是临床片 面追求安全用药范围有宁严勿宽的倾向。误把 假阳性反应的病例判断为阳性, 局限了患者的 用药范围。因此, 我们本着对病人负责的精神, 科学分析, 以下几点可供鉴别: 皮试前详细询 问有无过敏史。是否是过敏体质。询问既 往有无青霉素皮试过敏史及用药史。家族中 有无青霉素过敏史, 尤其是近亲中, 可作为鉴别 真伪的重要参考依据。试验液按卫生部标准 准确配制 ，假阳性反应主要是由于刺激所导 致, 而阳性反应原具有明显的特异性。假“阳性”的原因 w操作者责任心不强, 只听信病人自述“阳性 ”; 怕麻烦, 怕担风险, 不去鉴别真伪。 w操作不当, 业务不熟练, 如皮试液浓度过大, 注入药量过多或针头刺入过深, 均易造成假阳 性反应。 w皮试液未做到现用现配, 青霉素皮试液配制后 存放时间过长, 易造成假阳性反应。 w病人因恐惧, 发生疼痛性晕厥, 亦被误认为阳 性反应。 w皮肤细嫩,对皮肤消毒液刺激敏感 w其他：病人基础疾病等的影响防范措施 w对自述“阳性”者, 不轻信、不怕麻烦、不怕 担风险, 在做好急救准备的前提下, 按常规进 行皮试, 视为阴性后, 在严密观察下给药。 w注射皮试液前, 一定要待消毒液挥发, 局部皮 肤干燥后, 再推进皮试液。 w操作时应做到皮试液浓度及推进的药量要准确 , 操作要符合操作规程。为了观察准确, 推进 皮试液的皮丘周围, 应立即划上虚线为记号, 便于观察与鉴别。 w青霉素皮试液一定要现用现配。防范措施w皮试前应询问患者有否药物过敏史, w青霉素类抗生素更换同类药物或不同批 号药品, 以及停药3 日以上, 最好重新作 皮试。皮试液应以新换用药物或新批号 药品配制。 w抗生素尤其青霉素类的皮试液应新鲜配 制,不宜久贮(如青霉素皮试液配制后在冰 箱28 保存不应超过24 小时) 。防范措施w小儿皮肤细嫩, 对刺激敏感, 假阳性率高于成 人, 观察时尤应注意 w被冠以青霉素皮试“阳性”的病人, 再次皮试 或用药前, 一定要做好急救准备, 并做好安慰 、解释工作。 w对主诉有青霉素过敏史的病人,注射后一定观 察48 小时以上, 以防发生意外。防范措施w两种以上的药物过敏试验不宜同时进行每种药 物过敏试验至少间隔30 min以上,以免病人发 生过敏反应,特别是全身症状,导致难以判断何 种药物过敏。 w在注射药物后应观察病人30 min后无反应方可 离开 w药物过敏试验后请病人在护士的视野内进行观 察,并交待病人和家属皮试判断的时间,出现不 适及时呼叫防范措施w对皮试过敏可疑者,可请其他护士共同判断或 重新做药物试验对比。不能更换的药物则在严 密观察、抢救措施准备下进行脱敏注射,且应 得到病人和家属的同意并做好文字记录,以防 发生护理纠纷。 w全身麻醉手术未醒、病危等特殊病人机体反应 低下、意识不清或生命体征不稳定,护士应与 医生共同商讨,待病人意识清楚或生命体征平 稳后,适当择时做皮试。 防范措施w当患者出现阳性表现要及时进行生命体征检查, 并认真询问患者全身情况,但询问时需注意患者 心理因素的作用,因此心理因素会使假阳性率大 大提高。