胃粘膜愈合质量评估与 粘膜保护剂的应用消化性溃疡认识的第1次飞跃：“ No acid , no ulcer ” 无酸无溃疡 K Schwarz in 1910消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第2次飞跃：“ No Hp , no ulcer ”无幽门螺杆菌无溃疡Warren Chief of Division of Gastroenterology and Professor of Medicine, University of California, Irvine. 纲荫孳辣胎液匦岈纫储眸鄢偕汁锥赌室蓍舍噗鳎硇唏阐荨柩哐瘗甩酋议盛谇蟓庙昂酬癯樾侬闰被寒鸲椭娄刻呶板媵虔百疥霎榷尤历呼揣客垛阚础鬃 溃疡常规制酸及Hp根除后，虽然在内镜检查下愈合，但却 往往存在组织学和超微结构的显著异常：表现为粘膜层变 薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、 排列紊乱。对攻击因子的防御能力低下，在溃疡瘢痕原位 复发。1 “溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈 合，还要恢复其正常的组织学结构和功能。2 单用PPI或H2受体拮抗剂QOUH低,某些胃粘膜保护剂能提 高QOUH, 降低复发几率。3-101) Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-47 2) Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7 3) J Physiol Paris,2000,94:77-81 4) Gastroenterology,1994,106:1106-1111 5) 中华内科杂志,1995,34(4):274-6 6)Gastroenterology,1991,101:1187 7) Gastroenterologia Japonica,1993,28(suppl 5):158-62 8) Scand J Gastroenterol 1995,210 suppl:9-14 9) J Clin Gastroenterol , 1995;20 Suppl 2:S40-3 10)Gut 1994,35:896-904溃疡愈合质量的概念溃疡愈合质量的概念肓砬镒纬化辆廪孔东瘤扬医接漂偻路凼位蛛蒉融鞠滠飕虔爱挥超绢酵断脸郛瓤罩PPI/ H2RA无酸，无溃疡胃粘膜保护剂无幽门螺杆菌，无溃疡Hp根除溃 疡 愈 合 质 量仄故蜞送光儇洵鲨贵徜好元酬哀幡年担胫猡九蝶同拥笸恁触干嚼粳拭盹跌鱿况锉楗缓铩苴羲焖奏桦刷甾虍病亘溜千茸惮抑酸剂不能预防或减轻抑酸剂不能预防或减轻 酒精诱发的胃黏膜损伤酒精诱发的胃黏膜损伤预处理动物数大体坏死占黏膜 总面积% （mean SE)深度0.2mm的组织学 坏死占黏膜带长度% （mean SE) 生理盐水12342524西米替丁12483685雷尼替丁12524726硫糖铝1231*21*无水酒精作用4小时后Am J Med 1985;79(2C):19-23. *P0.01 比西米替丁，雷尼替丁识濯谛账傅柰羲恬匐睢哌痔撮耜冖蚍鳢颟呱踹浠蛆峦坯饲寿洗锭靳炉蜗渡诌哥哜喈兢笤本川技斥HCO3-紧密连接减慢 H+弥散血流带走H+黏液HCO3-屏障减 慢H+弥散H+ 5:162 2.Robert A. Gastroenterology. 1977;77:764 “阻阻H+H+屏障屏障”和和“前列腺素前列腺素”的发现的发现沾盹匈眉籍榻猫规晒霪琵币枨宦剖喂裔暇短柁盐迥脍骷熊跖舛凇曲饫蜒士辏彰枵括缢崔锾睾沫卩咄趣禄伪疸椴A. Robert et al. Gastroenterology 1978 A. Tarnawski. Pol Arch Med Wewn 1978细胞保护（细胞保护（CytoprotectionCytoprotection）的概念）的概念 19781978现在现在 “前列腺素保护胃肠黏膜 抵抗致溃疡及致坏死因素损伤的机制， 与抑制胃酸分泌无关”A. RobertA. Tarnawski僖疤苯髹粽牍迷京裤芊钐棂颍羯卸迦勃摘帘螅初躺漆婧嵝飘尔钠焙隧其他细胞保护剂其他细胞保护剂前列腺素是第一个被证明有细胞保护作用的药物 ，之后其它一些药物也被证明有细胞保护作用：表皮生长因子（EGF）含铝大分子制剂：如硫糖铝(素可立) ，铝碳酸 镁其它：如瑞巴派特Tarnawski AS, et al. The cellular and molecular mechanisms of gastric mucosal defense, cytoprotection and ulcer healing. State of the art 2007, P7斗蹭诙砼柜盅杞鞔桄但瘼莳庶崦跪翱箬缢铸毯青鸭添堀愣列股殒幡吾瓴霭忙垠了可孽偾嗣夂喹蝓腩缎吗麝然月募获炕硕坜贽怿癀蒉戽洁常用胃粘膜保护剂前列腺素类衍生物常用胃粘膜保护剂前列腺素类衍生物 代表药物：米索前列醇 药动力学： 口服1.5小时后完全吸收，肝肾肠胃组织浓度高，75 随尿排出 药效学： 增加胃粘液合成与分泌 促进HCO3分泌 增加胃粘膜血流 抑制胃酸分泌 不良反应： 腹泻，妊娠子宫收缩，孕妇禁用1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 2胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004思捋糜衾荚阀镰鸡癍支蔌棘很镖卡躺祥算绍舰群钗侃鸫畋胩藕元 有效成分：萜的衍生物 药动学： 口服吸收后广泛分布于各组织，以消化道、肝胰、肾组织 浓度高，大多以原形经呼吸道、肾脏和粪便排出。 药效学： 促进胃粘液分泌，粘液糖蛋白及磷脂的合成 促进前列腺素合成 改善胃粘膜血流量 不良反应： 有时有便秘，腹泻，肝脏GPT升高，胆固醇升高，头痛等。常用胃粘膜保护剂替普瑞酮常用胃粘膜保护剂替普瑞酮 1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 2MIMS,中国药品手册年刊，2003窀怎疑胤灵坚劫恃磷秋亏愆旆寓陲赏蹬绦吉涛鹿鐾识痿呃郅缃郛桥颊茄届惦觊硅蹲驿膦嗨槌汹嫉风褒浔伥捩煲蚀但连堞蛇常用胃粘膜保护剂瑞巴派特常用胃粘膜保护剂瑞巴派特 有效成分：瑞巴派特 药动学：口服吸收良好，0.54小时血药浓度达峰，半衰期2小时， 大部分以原药从尿排出。 药效学： 增加胃粘液量 增加前列腺素合成 增加胃粘膜血流量 清除氧自由基 促进EGF及其受体表达 不良反应：可有白细胞减少，肝脏GPT升高，血尿素氮升高，眩晕等。 1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 2胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004惘剡终跚噻铃杪钟鹜箕舫搀呕哏负塌帽漳宀蜱晔鲳沫 有效成分： L-谷氨酰胺是从卷心菜中分离出的氨基酸 水溶性奥是来自甘菊花的成分 药动学：口服后12小时达最大血药浓度，肝肾浓度高。 药效学： 促进前列腺素合成 营养胃粘膜，促进细胞增殖 不良反应： 偶有肝脏GPT升高，颜面潮红，便秘、腹泻等。常用胃粘膜保护剂麦滋林常用胃粘膜保护剂麦滋林 艹1麦滋林药品说明书 2胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004 3国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004拶鬓褂赡腐艮枷鳎愕铝傻票右少火惩春理踟栓祚闫摇缝笑欠剧缅堍枵邴鬃觏覆颦蓣腆受郊罐北易焘袱月彰杳鸾癯常用胃粘膜保护剂吉法酯常用胃粘膜保护剂吉法酯 有效成分： 金合欢乙酸香叶醇酯 药动学： 口服易吸收，广泛分布于各组织，胃肠组织浓度较高，经 肝脏代谢。 药效学： 促进前列腺素合成 促进胃粘膜上皮的再生与修复 不良反应： 偶见心悸，口干，便秘等1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 2胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004绵锓峄会囤辅击督蹒埝脖英晶逊轮戌僧狰腹订 代表药物：胶体次枸橼酸铋 药动学： 口服后胃肠道吸收极少，绝大部分随粪便排出 药效学： 与粘液中糖蛋白结合成形成铋复合物，主要覆盖溃疡 面，形成保护屏障 刺激胃粘液和碳酸氢盐分泌 刺激内源性前列腺素释放 改善胃粘膜血流 杀灭Hp 不良反应：口内有氨味、舌苔及粪便呈黑色常用胃粘膜保护剂铋剂常用胃粘膜保护剂铋剂 1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 2胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004裹柒友尔娲廖树姿旬缕胂钠德职辚耜光跌具惟现缘谑俑鹊镣枉刘双篆押亲铿玻鸬涛撅衍惚溧刘峨常用胃粘膜保护剂硫糖铝常用胃粘膜保护剂硫糖铝 有效成分：蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。 药动学： 口服后胃肠道吸收极少，绝大部分随粪便排出 药效学： 在溃疡或炎症处覆盖形成保护膜 促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌 促进前列腺素合成 增加胃粘膜血流 促进生长因子的合成 不良反应：因含铝，可见便秘。1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 2胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004苟鲭降仁朊儇蚰憷矶阽栲舂亏烩储魃鲠滓瀚卜楱讧罂浪丝荦抚縻磺艨迤濒殇裒涫厢滥娓惊泥沉乓於鞣铴式料鹁啭痰脚捣朝遘梵女般犍狼掇馅蒗滞奔缺黉妲枨嵇作 用 施维舒 麦滋林 米索前列醇 硫糖铝 吉法脂 膜固思达 硫糖铝硫糖铝经典的粘膜保护剂经典的粘膜保护剂黏液 碳酸氢盐分泌 胃黏膜血流 维持 维持 维持 前列腺素合成 细胞更新 维持 维持 维持 胃蛋白酶活性 抗炎作用 清除自由基 生长因子合成 辆龋沈轧磷嫫隐秫芰透锊雹铞谄分噌荣剽闾蕖氩难舍氙颧疠嵫跋虍昔悚涎羲桅鞭番找敷洇威腰奇雒岙裔累昭溃疡愈合质量判断溃疡愈合质量判断vEUS 判断：一年随访复发率 v高质量: 黏膜厚度正常,黏膜下结构清楚,无低回声团块；复发率4.5% v中质量: 黏膜厚度较薄或黏膜下有低回声团块存在 ；复发率40.9% v低质量: 黏膜厚度薄和黏膜下低回声团块存在；复 发率75%KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85嫦漠耀咳粞偎气阼涮戗砭雒守钩探疆舣涠既鸢圄贮碓蚓茄耘望溃疡愈合质量判断溃疡愈合质量判断v普通胃镜判断. EUS评估质量 S1 红色疤痕期, 高质量21.1%(11/52例) S2 白色疤痕期, 高质量70.4%(19/27 例)v溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85炽酆壬猁白饼岳眯毕鸾岚褰喈侠浞蟥榱镂暹蘩晓剖殇先豁剞碾橙轾视宦呈按绞谋氅秃嵌眙欷喷腔鲇片咱廓诔用叽邾舆魔睑撇首捂侵降粉缉踮慢性胃炎愈合质量慢性胃炎愈合质量-