神经科临床复苏要点第一部分 神经内科复苏的常见问题神经科疾病的可确定性和可预见性n神经内科的疾病预后与病位、病理性质和病程密 切相关，而这些大多数是可知的，通过病史体征 可以表现出来的，所以本科疾病的预后大多数是 可知的；n我科患者死亡的一般顺序：神经功能障碍-呼吸衰 竭-呼吸停止-室颤-心跳停止-脑死亡，进入呼吸衰 竭以后大多数是不可逆的；n我科主要是要防止医源性死亡，以及准确判断预 后，及时向患方交待病情；n我科尚有一些其他系统严重疾病的患者，应引起 高度重视。可能遇到的问题n意料中的n很有可能：脑干出血、大量脑出血、大面积梗死、蛛 网膜下腔出血、硬膜下血肿、颅内感染、急性吉兰巴 雷综合征、急性脊髓炎、癫痫持续状态、重症肌无力 三种危象、中毒、中暑、肺性脑病、肝性脑病、尿毒 症脑病；n可能：慢性进展性疾病晚期（卧床不起），包括运动 神经元病、进行性肌营养不良、遗传性共济失调、帕 金森病、阿尔茨海默病、中风后遗症等，多发性梗死 、良性脑肿瘤、脊髓压迫症；n不太可能：其他疾病。n意外：窒息、过敏、心跳骤停、用药错误或者过 量第二部分 2005版国际心肺复苏指南n指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏 程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟 胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。 指南的一些最重要的新建议 n删除了非专业急救者开始胸外按压之前的 生命体征评估：对非专业急救者的培训改 为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2 次人工呼吸后立即开始胸外按压。CPR期间 ，通气的目的是保持氧合，但理想的通气 频率、潮气量和吸入氧浓度尚不明确。可 根据下面的一般要求进行： 指南的一些最重要的新建议nA在突发心脏骤停的起初几分钟内，人工 呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心跳 刚停止的几分钟内血氧水平乃较高。在心 脏停止的早期，心肌和脑氧供有赖于已降 低的血流而不是缺乏的那部分氧。在CPR时 ，血流可因胸外按压产生。施救者应确保 有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。 指南的一些最重要的新建议nB在较长时间的VF的突发心脏骤停者，胸 外按压和人工通气同样重要，因为血中的 氧气已耗尽。通气和按压在窒息者如儿童 和淹溺者也一样重要，因为这种病人的心 脏停止是由于低氧所致。 指南的一些最重要的新建议nC在CPR期间，到达肺部的血流明显减少 ，因此低潮气量和呼吸频率能够保证恰当 的通气-血流比值。施救者不应给予过度通 气（呼吸过快 或潮气量过大）。过度的 通气没有必要而且是有害的，因为它会增 加胸内压，减少静脉回流到心脏，减少心 输出量，并降低存活率。指南的一些最重要的新建议n D避免通气过大或太用力，没必要这种 通气，并可能引起胃扩张及由此导致的并 发症。指南的一些最重要的新建议n(2)简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸 （无论是口对口，口对面罩，球囊面罩 ，或球囊对高级气道）均应持续吹气1秒以 上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有 明显抬高。 指南的一些最重要的新建议n人工呼吸超过1秒；给予足够的潮气量（口 对口/面罩或面袋，无论有无氧气）以产生 可见胸廓抬起；避免过快或过大压力通气 ；在2人抢救的有高级气道CPR时，通气频 率每分8-10次，不需要在胸外按压时同步进 行。通气时不需要停止胸外按压。指南的一些最重要的新建议n如果在CPR时，患者已有人工气道，两个救 助者可以进行CPR（如不会因为人工呼吸而 打断按压）。现反，实施按压者可以进行 连续的频率为100次/分的胸外按压，而且不 会因为通气而暂停。实施通气者可以进行 每分钟8到10次的通气。二者每2分钟交换操 作，以防止实施按压者疲劳，导致胸外按 压的质量和频率降低。如果有多人实施救 助，应该每2分钟更换胸外按压者。 指南的一些最重要的新建议n（3）建议对所有年龄（新生儿除外）的患 者实施单人急救时，单次（一般的）按压/ 通气比例为30:2。该建议目的在于简化教学 和提供更长时间不间断胸外按压。在婴幼 儿和儿童，两名救助者所使用的比值为15:2 指南的一些最重要的新建议nACPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的。nB为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。对成人 的复苏按压为100次/分钟，按压的幅度为4至5厘米。每次 压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。nC救助者按压时应在胸部正中，胸骨的下半部，双乳头 之间。应该把手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另 一只手平行重叠压在其手背上。nD按压中尽量减少中断。nE 按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压-通气比 值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究。指南的一些最重要的新建议n（4）无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐 两次心跳检查之间给予约5 组（或者约2 分 钟）心肺复苏（第5、7.2和12章）。急救者 不应在电击后立即检查心跳或脉搏而是 应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压， 而心跳检查应在5组（或者约2分钟）心肺复 苏后进行。 指南的一些最重要的新建议n（5）推荐所有的急救措施，包括高级气道 开放（例如气管内导管，食管气管导管 Combitube，或喉部面罩气道LMA）、给 药和对患者重新评价时，均应保证胸外按 压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗 期间应限制对脉搏的检查。指南的一些最重要的新建议n（6）心室颤动/无脉性室性心动过速治疗 时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行 心肺复苏（开始胸外按压）：这是因为新 式除颤器首次电击具有很高的成功率，并 且已知道如果首次的电击失败，给予胸外 按压可以改善氧供和养分运送到至心肌， 使得随后进行的电击更可能除颤成功。 指南的一些最重要的新建议n如果1次电击未能终止VF，则再次电击增加的益 处也很低，此时重新CPR或许比再次电击更有价 值。当出现VF或无脉室速（VT）时，急救者应该 首先进行胸部按压，然后予以1次电击并立即恢复 CPR。急救者不应耽搁重新胸部按压至核查心律 和脉搏的时间。5个循环的CPR后（约2分钟）， 应利用AED分析心律，必要时进行另一次电击。 胸部按压后，如果未能转律，AED则会提示急救 者立即恢复CPR。当电击后心律存在时，胸部按 压一般也不会诱发VF。 指南的一些最重要的新建议n使用单向电流除颤仪除颤时，推荐一开始 即应高能量除颤。急救者使用单向AEDs除 颤时应该一开始就用360J进行除颤已经得到 一致认可；如果第一次电击后VF仍持续存 在，则第二次以及以后的电击均应予360J。第三部分 心肺脑复苏的常规程序判断患者反应n当目击者如非医务人员或者紧急情况下， 患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反 应(如眨眼或肢体移动等)，即可判定呼吸心 跳停止，并立即开始CPR。患者的体位n须使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如要将 患者翻转，颈部应与躯干始终保持在同一 个轴面上，如果患者有头颈部创伤或怀疑 有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动 患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动 可能造成截瘫。将双上肢放置身体两侧， 这种体位更适于CPR。开放气道n舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因。此时将下颌上抬，舌离开咽 喉部，气道即可打开。如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道， 并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液 体分泌物。清除固体异物时，一手按压开下颌，另手食指将固体异物 钩出。(1) 仰头抬颏法为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力 向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏， 使牙关紧闭，下颏向上抬动，勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能 造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌。(2) 托颌法把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下 颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如 果需要进行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔 。开放的方法n口咽通气n鼻咽通气n环甲膜穿刺和环甲膜切开n气管插管n气管切开人工呼吸n球囊面罩装置：使用球囊面罩可提供正压 通气，一般球囊充气容量约为1000 m1，足 以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保 不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不 足，双人复苏时效果较好。双人操作时， 一人压紧面罩，一人挤压皮囊。循环支持n脉搏检查：脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的 主要标准 n检查循环体征：是指评价患者的正常呼吸、咳嗽 情况、以及对急救通气后的运动反应，还有大动 脉搏动（股动脉、颈动脉）。 n胸外按压：CPR时胸外按压是在胸骨下12提供 一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤 压心脏产生血液流动，并辅以适当的人工呼吸， 就可为脑和其它重要器官提供有氧血供，有利于 电除颤。电除颤的步骤n患者仰平卧位；n涂导电胶；n开启除颤器；n选择能量；n充电；n两电极正确安放在胸部；n确定周围人员和操作者没有直接或者间接和患者 接触；n同时按压两个放电按钮-放电。胸外按压技术n固定恰当的按压位置，用手指触到*近施救者一侧 患者的胸廓下缘；n手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；n将另一手掌贴在紧*手指的患者胸骨的下半部，原 手指的移动的手掌重叠放在这只手背上，手掌根 部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在 胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突；n无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸 壁，手指不应用力向下按压。确保有效按压n肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向 与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影响按 压效果；n对正常形体的患者，按压幅度为4 5cm，为达到有效的按压，可根据 体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依*触及到脉搏。n每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可 回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定 ，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折。n在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%时，可产生有效的脑和 冠状动脉灌注压。n在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要 将手从胸壁上移开，每次按压后，让胸廓回复到原来的位置再进行下 一次按压。气道异物梗阻(FBAO)的识别和处理n气道完全梗阻是一种急症，如不及时治疗，数分 钟内就可导致死亡。n无反应的患者可因内在因素(舌、会厌)或外在因素 (异物)导致气道梗阻。舌向后坠，堵塞气道开口， 会厌也可阻塞气道开口，都会造成气道梗阻，这 是意识丧失和心跳呼吸停止时上呼吸道梗阻最常 见的原因。n头面部的损伤的患者，特别是意识丧失患者，血 液和呕吐物都可堵塞气道，发生气道梗阻。发生FBAO的原因n成人通常在进食时发生FBAO，肉类是造成 梗阻最常见的原因，还有很多食物都可使 成人或儿童发生呃噎，比如花生、果冻、 棉花糖等。饮酒后致血中酒精浓度升高、 有假牙和吞咽困难的老年患者，也易发生 FBAO，神志障碍患者的痰液、呕吐物、上 下呼吸道的血液等等。识别FBAOnFBAO患者可能一开始就表现为气体交换不 良，也可能刚开始气体交换良好，但逐渐 发生恶化，气体交换不良的体征包括：乏 力而无效的咳嗽，吸气时出现高调噪音， 呼吸困难加重，还可出现紫绀；n气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼 吸或咳嗽，可能用双手指抓住颈部，气体 交换消失；n三凹征：锁骨上窝、胸骨上窝FBAO处理见气道开放药物见下一部分脑复苏n脱水剂：主要是甘露醇n脑活化剂：胞二磷胆碱、脑活素、脑复新n呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林n促醒剂：纳洛酮n巴比妥盐：苯巴比妥n钙拮抗剂：尼莫地平n自由基清除剂：依达拉奉n糖皮质激素n调控血压n低温n高压氧护士的作用n护士最早的发现者，是哨兵；n护士的反应能力是能够及时开展复苏的关 键因素之一；n护士在CPR中的配合在复苏过程中起重要作 用。n输氧、输液通道的建立；n重视气道管理；n选择最佳给药途径；n防止医源性感染和并发症。终止心肺复苏的指征n凡来诊患者心脏骤停、呼吸停