慢性心力衰竭的护理闵行中心医院指导老师：邱冬梅学生：王瑞时间：2014.5.20心衰患者群日益庞大心衰患者群日益庞大四大原因四大原因：vv高血压人群庞大高血压人群庞大 心衰的重要危险因素心衰的重要危险因素vv冠心病人群庞大冠心病人群庞大 心衰患者的重要来源心衰患者的重要来源vv人口老龄化问题日益严重人口老龄化问题日益严重vv结构性心肌病患者数量不容小视结构性心肌病患者数量不容小视内容 Contents慢性心衰的护理及健康指导（掌握）慢性心衰的治疗要点（了解）慢性心衰的临床表现（掌握）心衰的定义及分类 （了解）心力衰竭的定义心力衰竭的定义vv心力衰竭不是一种具体的心脏疾病，而是各种心心力衰竭不是一种具体的心脏疾病，而是各种心 脏病发展到严重阶段的临床综合症，由于其病生脏病发展到严重阶段的临床综合症，由于其病生 理变化和临床表现的多样性和复杂性，难以对其理变化和临床表现的多样性和复杂性，难以对其 制定确切的定义。制定确切的定义。 vv心力衰竭心力衰竭是由于各种原因的初始心肌损伤，引起是由于各种原因的初始心肌损伤，引起 心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能 低下，此时心脏不能泵出足够的血液以满足组织低下，此时心脏不能泵出足够的血液以满足组织 代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代 谢所需要的相应血量。谢所需要的相应血量。按发病缓急 按发生部位 按生理功能 慢性心衰和急性心衰 左心衰、右心衰和全心衰 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 类型一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害1.1.缺血性心脏病缺血性心脏病（ischaemicischaemic heart disease heart disease）2.2.心肌病心肌病（cardiomyopathycardiomyopathy ）3.3.心肌炎心肌炎（myocarditismyocarditis）4.4.心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 心力衰竭的病因心力衰竭的病因二、心脏负荷过重1.压力负荷过重（pressure overload）高血压、主动脉瓣狭窄肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 2.容量负荷过重（volume overload） 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全室间隔缺损、动脉导管未闭慢性贫血、甲状腺功能亢进症 1. 感染：最常见、最重要2. 心律失常3. 生理或心理压力过大4. 妊娠和分娩5. 血容量增加6. 其他诱因诱因一. 临床表现 病理基础：肺循环淤血和心排血量降低病理基础：肺循环淤血和心排血量降低1.肺循环淤血u 呼吸困难： 最重要、最常见的症状u 咳嗽、咳痰、咯粉红色泡沫痰 2.心排量降低u 尿少u 头晕、乏力、失眠、心悸（一）左心衰竭劳力性呼吸困难最早出现 夜间阵发性呼吸困难典型表现 端坐呼吸反映心衰程度3. 体征(1）肺部湿啰音：多在两肺底，随体位改变(2）心脏体征：心脏扩大、心率增快、舒张期奔马律（心尖部）、P2亢进（二）右心衰竭1.体循环淤血u胃肠道症状：食欲不振、恶心呕吐、腹胀等u呼吸困难病理基础：体循环淤血病理基础：体循环淤血2. 体征 u 水肿：右心衰典型体征下垂部位的凹陷性水肿严重者全身水肿 u 颈静脉征：颈静脉充盈怒张肝颈静脉回流征阳性 u 肝大和压痛： u 心脏体征：右心室扩大或全心扩大 下肢凹陷性水肿颈静脉怒张（三）全心衰竭 左心衰表现 + 右心衰表现心功能评估（ 1 ）6分钟步行实验 要求病人在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离结果：150m 重度心衰150425 m 中度心衰426550m 轻度心衰注：心衰症状指心悸、乏力、呼吸困难、心绞痛等分级 体力活动 心衰症状缓解方式I不受限制日常活动不引起II轻度受限一般日常活动即 出现休息后很快缓 解 III明显受限轻于日常活动即 出现休息长时间后 缓解 IV不能从事任何活 动稍活动后明显加 重休息后不能缓 解( 2 )心功能分级( 3 )心力衰竭的分期心衰分期特点A期B期C期D期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的 高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血 分数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采 用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显 心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不 能安全出院n血液检查n胸片n心脏超声 ：LVEF 、E/A n放射性核素检查n心-肺吸氧运动试验 n有创血流动力学检查实验室及其他检查二、治疗要点 （一）病因治疗治疗原发病 去除诱因(二）药物治疗强心、利尿、ACEI应用等1、强心 （1）洋地黄 正性肌力负性频率如西地兰、地高辛（2）非洋地黄正性肌力药：多巴胺等2、利尿：排钾（速尿、双克）保钾（氨苯碟啶、安体舒通）3、ACEI：普利族（卡托普利）三、护理诊断/问题 护理诊断1气体交换受损 与肺瘀血有关。2体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。3活动无耐力 与心排血量降低有关。4潜在并发症 洋地黄中毒、水电解质紊乱。 1. 有皮肤完整性受损的危险2. 焦虑 3. 营养失调：低于机体需要量 其他护理诊断四、护理措施 气体交换受损1.目标病人呼吸困难明显改善发绀消失肺部啰音消失血气指标维持在正常范围护理目标与措施2.措施气体交换受损护理目标与措施（1）休息与体位 （2）给氧 （3）用药护理- ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。- 受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、 疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞 （4）控制输液速度和总量 （5）病情观察体液过多目标：能叙述并执行低盐饮食计划水肿、腹水减轻或消失皮肤完整，不发生压疮护理措施： （1）体位 （2）饮食护理-低盐清淡易消化饮食，少量多餐 -食盐5g/d，限制含钠量高的食物-控制液体入量 （3）使用利尿剂的护理 （4）皮肤护理：预防压疮的发生 （5）监测：体重、出入量、电解质等护理目标与措施活动无耐力目标：能说出限制最大活动量指征， 遵循活动计划, 主诉活动耐力增加。护理措施 （1）制定活动计划：依据心功能个体化的运动方案循序渐进增加运动量 （2）活动过程中监测 护理目标与措施潜在并发症：洋地黄中毒能叙述洋地黄中毒的表现 一旦发生中毒，得以及时发现和控制n预防措施：个体差异n密切观察洋地黄毒性反应心律失常、胃肠道反应、神经系统症状n洋地黄中毒的处理 - 立即停用洋地黄- 补充钾盐、停用排钾利尿剂- 纠正心律失常护理目标与措施措施:目标：五、健康指导 1、休息与活动心功能级：病人有心脏病， 但体力活动不受限。要避免剧 烈活动和重体力劳动。心功能级：体力活动轻度受限 。要限制活动，增加休息时间。心功能级：体力活动明 显受限。要严格限制活动 ，增加卧床休息时间。夜 间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事 任何体力活动，休息时病人 亦有上述症状绝对卧床休息 。2、饮食低盐、低热量、高蛋白、高维生素饮食（1）限盐 盐 5g/日 （2）少食多餐、避免过饱（3）饮食清淡、易消化、有营养（4）多食蔬菜、水果（5）戒烟、酒3.避免诱发因素：避免呼吸道感染、保持大便通畅。4.用药指导与病情监测。* * 慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力， 心脏负 荷过重所致。* 左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现 为体循环淤血，左右心衰表现同时存在是全心 衰竭。* 心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、利 尿、ACEI应用。护理时要特别警惕洋地黄中毒 。课堂小结