郴州市临武县金江镇凤凰岭 煤矿“524”重大煤与瓦斯突出 事故 (隐瞒)调查报告(审查稿)v2007年5月24日，郴州市临武县金江镇凤凰岭煤矿 发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡， 2人轻伤，直接经济损失447.717万元。v事故发生后，凤凰岭煤矿和有关人员经抢救无效， 开始蓄意隐瞒事故死亡人数，5月24日报告死亡2人 ，5月25日报告死亡7人。6月底至7月初，陆续有群 众向省、市有关部门和国家安监总局举报该起事故 死亡人数为13人。v随后，省监察厅、省安监局对事故死亡人数进行了 专项核查，确定事故实际死亡人数为13人。v国务院和国家安监总局领导对这起隐瞒重大事故真 相的恶性案件高度重视，国务委员华建敏、国家安 监总局局长李毅中立即作出重要批示。省委书记张 春贤,省委副书记、省长周强,省委常委、省纪委书 记许云昭，省委常委、副省长徐宪平等领导迅速批 示，要求严肃处理，追究相关人员责任。领导批示抄 清.pptv9月17日,组成事故调查 组对事故进行了调查。 省政府督查室派员跟踪 督导事故调查工作。v10月25日，调查组成员 对责任追究建议进行了 会审。v一、事故概况v1.企业名称：临武县金江镇凤凰岭煤矿。v2.企业性质：合伙企业。v3.事故时间：2007年5月24日9时。v4.事故地点：四石门采煤工作面。v5.事故类别：煤与瓦斯突出（突出煤矸45t，瓦斯 5795m3。）v6.事故伤亡情况：13人死亡，2人轻伤。v7.直接经济损失：447.717万元。二、事故单位概况 v煤矿概况 v凤凰岭煤矿位于临武县金 江镇木冲村境内，距临武 县城区15Km。矿井始建于 1998年，2001年4月正式投 产。由蒋田林、黄国林、 蒋家林、蒋传山4人合伙经 营，总股本400万元，各持 股100万元。凤凰岭煤矿管理机构主要 股东法 人 和 矿 长小股 东聘请 人员派驻 人员蒋 田 林黄 国 林李 文 斌蒋 友 生蒋 本 义罗芳 平等 3人曹 校 芳 地 面 副 矿 长安 全 副 矿 长生 产 副 矿 长副 矿 长 助 理值班 长兼 瓦斯 检查 员特 派 技 术 员v矿井基本情况 凤凰岭煤矿证照齐全有效，其采矿许可证批准采深 +300m+210m，实际己开采至+125m水平。矿井设计 和核定生产能力1万t/a，2006年实际产煤3万t， 2007年15月产煤1万t。v矿井位于木冲矿区沙田井田南端，12煤可采, 平均 煤厚2.58m，倾角2070。矿井相对瓦斯涌出量 42.8m3/t，为煤与瓦斯突出矿井。开采12煤层有自 燃发火倾向，煤尘无爆炸危险。v矿井配备了1台2S5101-080型瓦斯抽放泵，没有进行 过瓦斯抽放。安装了KJ101型矿井安全监控系统，安 装甲烷传感器4个，该系统于5月23日损坏，不能运 转。矿井生产系统矿井批准开采区域+300m+210m一水平+180m二水平+125m中央并列式通风总进风 604m3/min 总回风 604m3/min局 扇局 扇漏风 393m3/min事故地点事故地点概况四石门煤门底板沿 煤巷顶板沿煤巷第二联 络巷两头出煤天眼+190m 回风巷贯通时垮塌4月28日5月19日5月23日v安全监察监管情况v2007年以来，临武县煤炭局和金江镇安全监察站先 后20次对凤凰岭煤矿进行安全检查，对发现的104个 事故隐患分别作出了现场处理决定。5月19日，金江 镇安全监察站现场检查时，发现四石门顶板沿煤巷 与联络巷贯通处空顶严重，要求矿方 “立即将空顶 处接好顶，严禁空顶作业和采煤”。5月21日，临武 县煤炭局现场检查，发现四石门顶板沿煤巷与联络 巷贯通处空顶严重，要求矿方“立即加强支护，严 禁空顶作业。”v 凤凰岭煤矿从2001年底起，因批准矿界范围内煤炭资源枯竭，一直超深越界非法开采。临武县国土资 源局分别于2002年12月、2006年8月和2007年5月向 该矿下达了“责令停止国土资源违法行为通知书” 。2006年8月，临武县国土资源局对凤凰岭煤矿超深 越界开采的违法行为进行了立案查处，罚款2.4万元 ，并监督矿方越界处打了密闭，但凤凰岭煤矿随后 打开了矿界处密闭并继续超深越界开采。v三、事故发生及抢救经过v5月24日早班，全矿19人下井，其中：四石门采煤工 作面顶板沿煤巷和第二联络巷垮塌处出煤5人、六石 门天眼掘进6人、+180m水平南翼运输巷辅助人员3人 、+142m区段八石门残采4人，由值班长罗方平带班。v8时20分，值班长罗方平带领5名作业人员到达四石门 采煤工作面顶板沿煤巷和第二联络巷垮塌处开始放顶 出煤。9时，顶板沿煤巷出煤1车，第二联络巷出煤2 车，当作业人员继续出煤时，采空区上方顶煤突然冒 落，诱导了煤与瓦斯突出。事故发生示意图8时20分9时放顶出煤时19人 下井4人安全 升井2人轻伤2人死亡6人死亡5人死亡v四、事故隐瞒经过v接到井下抢救人员情况报告后，黄国林等股东当即 商定只报死亡2人，并电话通知了现场抢救人员。安 全副矿长李文斌组织人员将其中11名遇难人员尸体 藏在3个矿车里，用风筒布盖好并装满煤，只在事故 现场保留2名遇难人员尸体。v金江镇政府根据矿方汇报的“下井10人、升井8人、 死亡2人，死者尸体己找到”的情况，向有关部门上 报死亡2人。v21时45分，县委常委、常务副县长谷坊生到达金江 镇并召开会议。会上，湖南煤矿安全监察局郴州监 察分局监察人员指出事故死亡人数存在疑点，要求 查实。会议决定成立由谷坊生同志任指挥长的事故 应急救援处理指挥部，并成立了现场抢救组、善后 处理组、死亡人数核查组等5个工作小组。各小组随 即开展工作。v23时24时，县、镇干部相继离开现场。在此期间 ，矿方迅速组织人员下井将遇难人员尸体运送出井 ，连夜送往韶关、连县、嘉禾、桂阳等地。随后， 矿长蒋田林召开了股东和副矿长参加的会议，会上 商定：“上报死亡2人过不了关，明天上报死亡7人 。”5月25日9时，矿方向镇政府提交了死亡7人的 名单，镇政府据此改报死亡7人。v善后处理工作由镇长郭平负责协调。矿方与遇难者 家属自行达成协议处理了3名遇难者的赔偿事宜。 金江镇善后处理工作分成两个组,分别协调处理了4 名和6名遇难者的赔偿事宜。由金龙法律服务所负 责协调签订了13份调解协议书。沙田派出所负 责开具死亡证明，先后开具了10人的死亡证明。v善后处理过程中，金江镇党委书记雷海标发现死亡 人数不止7人。5月29日，指示镇办公室将“矿方上 报人数中，还存在不完全真实的情况，请县政府派 有关部门对事故真实情况进行进一步核查”的情况 书面报县政府。直至7月7日，副县长蒋阳成对“情 况汇报”未作处理，也没有向上级有关部门报告。6 月4日，蒋阳成得到“红网”中有一条临武矿难死亡 13人的消息后，交待镇长郭平做好工作，防止到处 散发告状。v6月6日至8日，湖南煤矿安全监察局郴州监察分局会 同郴州市人民政府相关部门组成联合调查组，对该 起事故进行调查。接受调查的县、镇和部门相关人 员，都没有向调查组反映事故死亡人数不止7人的情 况。临武县公安局沙田派出所向调查组出具了死亡7 人的证明。v五、事故原因及性质v事故直接原因v矿井开采的12煤层具有煤与瓦斯突出危险，由于 防突措施不到位，突出危险性未消除。四石门采煤 工作面煤层遇构造变化，煤厚增加，加大了煤与瓦 斯突出危险。v贯通处垮塌后，没有采取控顶措施修通巷道，违 规在垮塌处放顶出煤，采空区顶煤越冒越高诱导煤 与瓦斯突出，致使作业人员被逆流高浓度瓦斯窒息 死亡。v事故间接原因v没有进行瓦斯抽放，“四位一体”综合防突措施不落实。四石门采煤工作面开采前没有进行瓦斯抽放 ，掘进和放顶回煤期间没有对巷道上方待开采煤体 采取任何防突措施，四石门内没有按规定设置避灾 硐室和压风自救系统。v无视国家法律和部门监管指令，长期超深越界且 超能力非法组织生产。凤凰岭煤矿现有生产区域全 部处于批准矿界范围以外且无正规开采设计，违反 由上而下正常开采顺序，乱采滥挖。矿井设计和核 定生产能力只1万t/a，2006年实际产煤3万t，2007 年至事故前实际产煤1万t。凤凰岭煤矿所有矿图和 作业规程均标明虚假范围和标高，通风、瓦斯、防 突等方面的报表、台帐、记录数据虚假，应付部门 检查，逃避监管。v安全生产责任制不落实，现场管理混乱。一是现 场管理不到位。每班只设1名带班长，带班长又兼瓦 斯检查员和放炮员，矿领导没有跟班下井。二是顶 板管理不到位。巷道贯通和维修没有采取控顶措施 ，空顶作业导致巷道垮塌。三是矿井外部漏风率达 39%，总回风巷与临近矿贯通漏风没有及时处理，致 使+180m水平有效供风不足，突出后不能快速冲淡逆 流的高浓度瓦斯。四是矿井安全监控系统损坏没有 及时维护。v安全监管存在漏洞。v一是临武县煤炭局和金江镇人民政府对凤凰岭煤矿 安全监管存在漏洞。对发现的“工作面空顶”等事故 隐患督促整改不力；没有指出该矿“未进行瓦斯抽放、防突安全防护设施不全、矿图和技术资料数据虚 假、安全管理人员配备不齐”等事故隐患；没有查处其长期超能力生产违法行为。二是临武县国土资源 局对凤凰岭煤矿长期超深越界非法生产行为制止不 力，没有依法吊销其采矿许可证并提请关闭。三是 临武县人民政府对凤凰岭煤矿长期超深越界超能力 非法生产失察。v金江镇人民政府没有依法制定生产安全事故应急 预案，临武县人民政府生产安全事故应急预案不完 善，针对性不强。“524”事故发生后，临武县、 金江镇人民政府未采取有效措施保护事故现场，组 织事故救援，给矿主藏匿、转移尸体，隐瞒事故真 相以可乘之机。v6.事故发生后，矿主和有关人员蓄意瞒报事故真相 ，金江镇人民政府有关领导和人员知情不报，临武 县人民政府有关领导工作严重失职，查处不力，这 是本次事故隐瞒的主要原因。v 事故性质 v经调查认定，本次事故是一起责任事故。v六、责任划分及对责任者的处理建议v建议不再追究责任的责任人员v1罗方平，事故当班值班长。违章指挥空顶作业， 在垮塌处放顶出煤，诱导了煤与瓦斯突出。对事故 负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责 任。v建议移送司法机关处理的人员v2蒋本义，凤凰岭煤矿生产副矿长助理，协助生 产副矿长工作。巷道贯通和维修巷道贯通和维修没 有组织采取控顶措施，导致巷道垮塌；没有制止作 业人员空顶作业，在垮塌处放顶出煤的违章行为； 事故发生后隐瞒事故真相并逃匿。对事故负主要责 任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关追究刑事责 任。v3蒋友生，凤凰岭煤矿生产副矿长。巷道贯通和维 修没有采取控顶措施，导致巷道垮塌；没有制止作 业人员空顶作业，在垮塌处出煤的违章行为;安排的 生产区域全部处于批准矿界范围以外且无正规开采 设计，违反由上而下正常开采顺序，乱采滥挖，超 深越界且超能力组织生产；事故发生后隐瞒事故真 相并逃匿。对事故负主要责任。涉嫌构成犯罪，建 议移送公安机关追究刑事责任。v4李文斌，凤凰岭煤矿安全副矿长兼防突队长。四 石门采煤工作面开采前没有进行瓦斯抽放，没有对 巷道上方待开采煤体采取任何防突措施；四石门内 没有按规定设置避灾硐室和压风自救系统；没有及 时督促处理空顶作业、矿井漏风严重、安全监控系 统损坏等事故隐患；事故发生后隐瞒事故真相并逃 匿，对事故负主要责任。涉嫌构成犯罪，建议移送 公安机关追究刑事责任。v5蒋田林，凤凰岭煤矿投资人之一、法定代表人、 矿长。不执行部门监管指令，长期超深越界且超能 力非法组织生产；没有及时督促处理防突措施不落 实、空顶作业、外部漏风严重、安全监控系统损坏 等事故隐患；安全管理人员配备不齐，每班只设1名 带班长，带班长又兼瓦斯检查员和放炮员，没有安 排矿领导跟班下井；事故发生后隐瞒事故真相并逃 匿，对事故负主要责任。建议撤销矿长职务，吊销 矿长资格证和生产经营企业主要负责人安全资格证 ，自吊证之日起5年内不得担任任何生产经营单位的 主要负责人。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关追 究刑事责任。v 黄国林，凤凰岭煤矿投资人之一，分管财务