外科学外科学泌尿、男生殖系统肿瘤赵永祥 包头市第四医院泌尿、男生殖系统各部位都可 发生肿瘤包括： 肾癌、肾盂癌 肾母细胞瘤 、输尿管 癌、 膀胱癌 、尿道 癌、 前列腺癌 、睾 丸癌 、阴茎癌等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第1节 肾肿瘤一、肾细胞癌（肾癌） 占肾恶性肿瘤的85% 病因尚未明，可能与吸 烟、肥胖、饮食、职业 、遗传等有关病理： 透明细胞癌（占70%80%） 乳头状肾细胞癌 嫌色细胞癌 肾集合管癌 未分类肾细胞癌大体剖面观显微镜下观（透明细胞癌）第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤1、血尿、疼痛和肿块 “三联征” 2、副瘤综合征 3、转移症状临床表现 高发年龄 5070岁 男 ：女 2 ：1第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点1、超声：表现为不均 质的中低回声，实性 占位 2、尿路平片和静脉尿 路造影第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤3、CT 对肾癌的确诊率高，显示肿瘤部位、大小、有无累及 邻近器官。 表现为肾实质内不均质的肿块。平扫显示为肾存在实 质肿物（图1），增强扫描为 肿物强化超过20HU，提 示肾细胞癌（图2、3）。图1 图2 图3第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤4、MR 对肾癌诊断的准确性与CT相仿 T1加权像表现为不均质的低信号或等信号 T2加权像表现为稍高信号或高信号 恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则手术治疗：根治性肾切除术（radical nephrectomy ）部分肾切除术（partial nephrectomy） 免疫治疗分子靶向药物治疗第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤二、肾母细胞癌 又称Wilms瘤、肾胚胎瘤 是小儿最常见的恶性肿瘤第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病理： 从胚胎性肾组织发生 由间质、上皮和胚芽三种成分组成转移途径：1、侵犯周围组织和器官2、淋巴转移3、血行转移（肺、肝、脑）第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤1、腹部肿块（最重要的症状） 2、血尿 3、腹痛 4、其他：发热、高血压、红细胞增多症、泌尿系统 异常等 90%）鳞癌（2%-3%）腺癌（2%-3%） 非上皮性肿瘤占1%-5%包括：肉瘤第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤2、分化程度 WHO1973分级：乳头状瘤尿路上皮癌I级，分化良好尿路上皮癌2级，中度分化尿路上皮癌3级，分化不良 WHO2004分级：乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，高级别 第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤4、浸润深度指癌浸润膀胱壁的深度TNM分期 原位癌 乳头状癌 浸润性癌3、生长方式第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤 浸润转移 淋巴转移 血行转移 种植转移转移途径第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤1、血尿 最常见、最早出现的症状大多为间歇性肉眼血尿 2、尿频、尿急、尿痛 常见的症状 3、肿块 在下腹部耻骨上区（浸润癌晚期）临床表现 发病年龄大多为50-70岁 男:女约为4:1第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点中老年出现无痛性肉眼血尿 1、尿细胞学检查：血尿的初步筛查 2、影像学检查超声：最初筛选，发现直径0.5cm以上肿瘤IVU ：显示为充盈缺损，较大的肿瘤CT或MR：发现肿瘤浸润膀胱壁深度、转移淋巴结等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤3、膀胱镜检查：直接观察肿瘤的部位、大小、 数目、形态、有蒂或广基、基底部浸润程度， 可以活组织检查4、双合诊 ：评估浸润癌的范围和深度第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则以手术为主 1、非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）Ta、T1 期肿瘤：以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt ）为主要手术方式Tis期肿瘤：分化不良，癌浸润时行膀胱全切术 2、 肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T4）T2、T3期低级别、局限的肿瘤：TURBt或膀胱部分切除T3期高级别：根治性全膀胱切除术T4期：失去手术机会第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第3节 前列腺癌 老年男性的常见病 欧美发病率最高，在美国位于男性恶性肿瘤第1位 亚洲发病率最低，在我国近年发病率呈升高的态势第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病因 可能与种族、遗传、环境、饮食结构、吸烟、肥胖和性激素等有关 有家族发病倾向，且发病年龄较轻第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病理 腺癌占98% 前列腺外周带是癌最常发生的部位 高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）：癌前期病变前列腺癌组织学分级：5级10分制Gleason 2-4分 分化良好Gleason 5-7分 中等分化Gleason 8-10分 分化差或未分化第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤附：前列腺癌分级（Gleason评分）3分2分4分5分部位：淋巴结和骨肺、肝、膀胱和肾上腺等 血行转移 淋巴转移 直接侵犯邻近器官如精囊转移途径第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤临床分期（TNM分期）T1期T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指检正常T1c 单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检正常T2期T2a 肿瘤局限于单叶，并单叶1/2T2c 肿瘤侵犯两叶，但局限于腺体内T3期T3a 肿瘤侵犯并突破一叶或两叶包膜T3b 肿瘤侵犯精囊。T4期肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁T1期 T2期 T3期 T4期第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现 发病年龄大多超过65岁，高发年龄70-74岁 ，50岁以下少见 多数无明显临床症状，但可表现为下尿路 梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢或中 断、排尿不尽、尿潴留、尿失禁等 血尿少见 晚期、转移症状：骨痛、脊髓压迫神经症 状、病理性骨折、贫血、消瘦等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点 1、直肠指检：前列腺结节，质硬 2、血清前列腺特异性抗原（PSA）升高：4ng/ml 3、超声引导下前列腺穿刺活检：病理诊断 4、CT或MR：有助于临床分期 5、全身核素骨显像：有无骨转移病灶第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则 依据病人的年龄、全身状况、病理分级和临床分期等T1a：严密观察随访T1b、T2：根治性前列腺切除T3、T4：以内分泌治疗为主：去势+非类固醇类抗雄激素去势：双侧睾丸切除或促黄体释放激素类似物（LHRH-A）缓释剂抗雄激素：比卡鲁胺或氟硝丁酰胺雌激素少用磷酸雌二醇氮芥第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤放疗 外照射： 适合于局部有扩散，尤其内分泌 治疗无效者 内照射：适合于T2以内，植入125I粒子化疗 物理治疗 包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第4节 睾丸肿瘤 睾丸肿瘤几乎都是恶性 占全身恶性肿瘤的1% 青壮年常见的实体恶性肿瘤第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病因确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病机会是正常睾丸的3-14倍第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病理原发性 睾丸肿瘤生殖细胞 （占90%-95% ）精原细胞瘤 胚胎癌 畸胎瘤 绒毛膜癌 卵黄囊瘤非生殖细胞 （占5%-10% ）间质细胞支持细胞淋巴转移 （后腹膜） 血行转移 （肺、骨、肝 ）继发性睾丸肿瘤主要来自淋巴瘤及白血病等转移第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现多发于20-40岁，以35-39岁发病率最高，隐睾史 1、睾丸肿胀或局部变硬、沉重 2、坠胀或钝痛（较轻微） 3、转移症状第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点体检： 睾丸增大或扪及肿块、质硬、沉重，透光阴性 淋巴结转移病灶（腹部、锁骨上淋巴结）辅助检查： 肿瘤标志物（AFP、-HCG等） 超声、CT、MR、胸部X线鉴别诊断睾丸扭转、附睾炎、鞘膜积液、斜疝等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则根治性睾丸切除术 精原细胞瘤：术后配合放疗或化疗 胚胎癌、畸胎瘤：术后进一步行腹膜后淋巴结清除及化疗第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第5节 阴茎癌阴茎癌发病日趋减少，但在经济欠发达，卫生保健水平低的地区较常见第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病因 大多发生于有包茎或包皮过长的病人。 人乳头状病毒（HPV）感染及吸烟可能 是发病的重要因素 其它危险因素：阴茎损伤、紫外线照射 、干燥性龟头炎等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤转移 以淋巴转移为主 腹股沟、股部、髂淋 巴结等 血行转移 肺、肝、骨、脑等 鳞状细胞癌（绝大多数） 基底细胞癌 腺癌病理第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现 多见于40-60岁有包茎或包皮过长者 早期不易发现，包皮内可见到丘疹、疣 状红斑或经久不愈溃疡等；包皮内硬块、 血性或脓性分泌物流出。随病变发展，疼 痛加剧，肿瘤突出包皮口 晚期呈菜花样、坏死、溃疡，渗出物恶 臭。可侵犯阴茎、尿道海绵体，尿潴留或 尿漏第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点诊断不困难，但延误较常见 40岁以上有包茎或包皮过长者应警惕 发生阴茎头肿物、包皮阴茎头炎、慢性溃 疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者应 高度怀疑 明确诊断可行活检（包括淋巴结） 超声、CT或MR有助于临床分期第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则 肿瘤较小、局限 包皮环切术、激光、放疗 肿瘤较大 阴茎部分切除术或全阴茎切除术 有淋巴结转移 双侧腹股沟淋巴结清除术 浸润性癌 化疗配合手术、放疗 预防措施 包皮环切术 避免人乳头状病毒（HPV）感染 治疗癌前病变 控制吸烟第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤思考题1、试述肾癌临床表现的特点和诊断要点。 2、试述膀胱癌的病理特点和治疗原则。 3、试述前列腺癌的诊断要点和治疗原则。 4、简述睾丸肿瘤的病理分类和治疗原则。 5、简述阴茎癌的主要病因和预防措施。第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。谢谢！