精神科常用风险评估量表的使用单位：江苏省五台山医院 部门：一病区 姓名：刘会华 患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单 自理能力等级量表（Barthel指数评定） 住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表 外走行为评估表 Braden压疮护理评估单目录患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单评评估项项目病情分值值评评估日期年龄75岁或10岁1使用药物镇静安眠药2降压药1降糖药1其他高危药物1自理能力无4部分3感受视觉 、听觉异 常1身体状况肢体障碍2体位性低血压2神志烦躁4谵妄2嗜睡1模糊1既往史有跌倒、坠床史2评估总分关于年龄 跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位 老年人生理功能随着增龄逐步衰退，导致平衡各发面功能下降，而易导致老年患者发生跌倒。 儿童跌倒/坠床的主因的外来的，滚动/翻身或是由于环境风险因素绊倒或滑倒；或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因。关于药物 使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用 的高危药物 同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分 数关于药物其他高危药药 物代表药药物麻醉药吗啡、芬太尼、哌替啶抗癫痫药丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯抗痉挛药山莨菪碱(654-2)、巴比妥类肌肉松弛药氯化琥珀胆碱缓泻药酚酞、番泻叶利尿剂速尿、氢氯噻嗪 、螺内酯抗抑郁药帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛抗焦虑药苯二氮卓类（.西泮、.唑仑）和非苯二氮卓类（丁螺环酮、坦度螺 酮）关于药物降血压药物 人体血流动力学的改变氨氯地平、美托洛尔体位性低血压影响意识、精神、视觉、平衡降血糖药物可 导致低血糖的可能二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪关于药物镇静安眠药 第一代镇静安眠药包括了巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和安泰乐（羟嗪）等。 第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等。 第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆。关于药物跌倒的发生与药物剂量有关， “尤其在首次治 疗、药物加量时最为显著”。跌倒的发生也与用药时间有关，有研究显示，发 生在口服药物后0.51小时内的跌倒发生率，比 1小时的发生率高，因此应重点预防 发生在服药后0.51小时内的跌倒事件。关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能 力减弱肢体残缺、 偏瘫瘫，需要 他人或辅辅助 器协协助种综综合 症、眼部 疾患上肢及下肢 功能障碍、 下肢无力关于自理能力、感觉及肢体障碍丧丧失活 动动能力 改变变体 位需他 人协协助 的自理能 力完全 缺失不计计分 值值关于跌倒病史是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌 倒。 不包括外界因素引起的偶然跌倒。 最近一年内有跌倒病史的关于分值及频率无风险0-1分低度危险2分中度危险3-5分高度危险5分无需 再评每周一 次病情变化随 时评估 首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成。 如发生跌倒坠床意外事件，按照流程上报护理部自理能力等级量表（Barthel指数评定）项项目评评分标标准评评估日期1.进食10 5 0可独立进食 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 2.洗澡5 0准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 在洗澡过程中需他人帮助3.修饰5 0可独立完成（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等） 需要他人帮助4.穿衣10 5 0可自己独立完成（包括穿脱衣、西口子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带） 需要部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 5.控制大便10 5 0可控制大便 偶尔失控或需要他人提示 完全失控 6.控制小便10 5 0可控制大便 偶尔失控或需要他人提示 完全失控 7.如厕10 5 0可自己独立完成（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等） 需要部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 8.床椅转移15 10 5 0可独立完成 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 9.平地行走15 10 5 0可独立在平地行走45米 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 10.上下楼梯10 5 0可独立上下楼梯 需部分帮助 徐极大帮助或完全依赖他人术语和定义1进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括 用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持 咀嚼、吞咽等过程。 l0分：独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食 2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞） 3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时 间概念，不包括酒宴Barthel指数评定量表细则2. 洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣） 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成 0分：在洗澡过程中需他人帮助 3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 5分：可自己独立完成 0分：需他人帮助 Barthel指数评定量表细则4.穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带10分：可独立完成 5分： 需部分帮助 0分： 需极大帮助或完全依赖他人 部分帮助能自己穿或脱，但需他人帮 助整理衣物、系扣子、拉 拉链、系鞋带等 部分帮助指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对 患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎 疾病等患者）Barthel指数评定量表细则5.大便控制 10分： 可控制大便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控 6. 小便控制 10分： 可控制小便5分： 偶尔失控 0分： 完全失控 Barthel指数评定量表细则7.如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等） 0分： 需极大帮助或完全依赖他人。8. 床椅转移 从床上到座椅上的体位改变15分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分： 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分： 完全依赖他人Barthel指数评定量表细则9.平地行走15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、 助行器等5分： 需极大帮助（行走时较大程度上依 赖他人）0分： 完全依赖他人 Barthel指数评定量表细则10.上下楼梯: 10分：可独立上下楼梯 5分： 需部分帮助（需扶楼梯、搀扶，使用拐杖等） 0分： 需极大帮助或完全依赖他人Barthel指数评定量表细则自理能力分级自理能力等级划分标准需要照护标准重度依赖总分40分全部需要他人 照护中度依赖总分41-60 分大部分需要他 人照护轻度依赖总分61-99 分少部分需要他 人照护无需依赖总分=100分无需他人照护住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表项项目导导致噎食的危险险因素评评分 标标准1.既往史既往曾发生过噎食现象22.药物副反应药物致锥体外系反应3唾液分泌减少、口干13.脑器质性疾 病中、重度痴呆者1脑血管意外后遗症者1有癫痫发 作史者14.精神症状极度兴奋、抢食者3饥饿感增加、暴饮暴食者3进食速度过快未充分咀嚼者35.生理因素老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者1老年人咳嗽、吞咽反射减退者3总计得分22评估者复评者评估说明有发生噎食的 可能 2-6分容易发生噎食 7-14分极有可能发生噎 食 15分评估护士要向护士长 报告，护士长再进行 复评，要医生开具“防 噎食”医嘱。护理部定 期监督需每周评定一次， 直至病人分数低至 危险度级外走行为评估表项项目分数得分日期有 无1.既往有外逃病史202.不安心住院，常在门口逗留303.认为病区不安全104.不认为自己有病105.听到有人叫他出去206.对药物副反应认识 不足107.合理要求得不到满足308.强制性入院309.对住院治疗感到恐惧3010.强烈思念亲人2011.住院周期长而焦虑10总计得分评估者审核者评估说明每周评估 记录 1次责任组上或护 士长每周审核 ，病情变化要 随时评估10 分提示外走 高危人群汇报医生，开 具防外走医嘱 ，严格交接班15 分评估说明新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长 或护士长负责审核 如患者发生外走行为，应与“护理不良事件上报 表”一并上交护理部Braden压疮评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感 知完全受限极度受限轻度受限没有改变2.潮 湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动能力完全卧床局限于椅偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限5.营 养重度营养摄 入不足可能营养摄 入不足营养摄入适 当营养摄入良 好6.摩擦力和剪 切力已成为问题有潜在问题无明显问题评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12 分提示高度危险；评分9分以下提示极度危险 评分18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施 护理记录要有评估得分及采取措施的记录。感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大 部分机体对疼痛的感觉受限。2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感 或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程期1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动 患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一 次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力 完全卧床：限制在床上 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量 和/或在帮助下坐椅或轮椅。 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段 路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走 1次。移动能力改变或控制躯体位置的能力1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 （肌力0-1级）2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或 显著的躯体位置变动。（肌力2级）3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）营养平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每 天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流 质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天 蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于 理想量的流质或者是管饲。3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品 ）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部 分的营养所需。4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更 多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。摩擦和剪切力1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰 到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体 位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮 肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅