心胸外科医疗纠纷的防范临沂市人民医院医疗安全管理公室尹永学 1近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。2广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院3100人去抢医院食堂的饭4昆明52006年，深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。672006年河北廊坊一医院，患者因疑多收费将一女医生的右手砍掉，同时将其左眼打失明。82008年武汉有 一医院，患者 因脑血栓死亡 ， 其子为向医院 索赔，劫持 一名护士 为人质。9101112心胸外科医疗纠纷多发的原因一、医方的原因。1 1手术科室管理不严 。 2 2法律意识淡薄。3 3不履行各级医师职责。4 4违反诊疗护理规范、常规。135 5医疗文书书写不认真。6 6手术设备落后。7 7医患缺乏沟通。8 8医疗行为的的过错 。二、患方的原因。14一、手术科室管理不严。 医疗机构管理者对手术科室不能依据法规、制度严格管理，对手术科室工作人员不能严格执行规章制度的现象，放任自流，甚至对当事科室或当事人迁就姑息，放松对手术科室质量的管理和控制。15二、法律意识淡薄。1. 医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。2.对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。163.擅离岗位，4.不按规定交接班。 5.诊疗、护理技术操作失误。 6.辅助科室检查报告错误，导致误诊、误 治。 7.受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助 检查，甚至开大处方，执业范围外行医 。171819208.个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。为勒索患者钱财推诿拖延， 贻误手术时机对患者造成损害甚至致命 ；9.有的手术者从自己的兴趣或需要出发，喜欢做的手术千方百计去做，不愿做的 手术借故推托；2110.有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至家庭去做手术；从中收取手术费回扣，因手术条件限制导致患者不良后果。 22三、不履行各级医师职责。手术科室发生职责混乱，受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果。上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，23随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。 上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角。24 四、违反诊疗护理规范、常规。 强调患者的特殊性， 强调个人经验， 强调本医疗机构条件， 忽视和违反诊疗护理规范、常规。25五、医疗文书书写不认真。 不按规定认真、规范、及时、真实的书写病 历、手术记录等医疗文书，病历缺项、漏项 、涂改、伪造、隐匿、丢失等，举证责任倒 置缺少有力的证据。 六、手术设备落后。 手术室设备、手术器械、急救器材达不到同 级医疗机构标准，没有可靠的手术设备条件 。26 七、医患缺乏沟通。 没有向患者及其家属讲解手术的必要性、风险性，患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。 27手术风险是手术者、医疗机构与患者、患 者家庭共有的。如果患者一方对手术效果期望过高或者手 术者过于自信，两者或其中一方对手术风 险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。 尤其是患者一方，在对手术风险性没有认 识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿 望的情况就可能发生医疗事故争议。28 八、医疗行为的的过错。（一）误诊医生没有详细询问病史、全面、细致查体、采取常规的、必要的辅助检查，业务技术水平低，思路狭窄，鉴别诊断能力不足，罕见病，临床表现不典型等原因都可造成误诊、导致误治，手术指征不明确，开错刀。29案例1、（手术部位错误）某医院对两个患病儿童做手术时，错将患有先天性心脏病需作心脏修补手术的4岁儿童做了扁桃体摘除，而对患有扁桃体肥大需作摘除手术的5岁儿童却做了修补手术。在对5岁儿进行全麻开胸后，3031手术者捧出孩子的心脏发现完好无恙时，竟认为是误诊，手术达3个多小时，大量输血导致患儿严重输血反应，经全力抢救才保住了生命。按规定，护士接病人上手术台时要核对，医生手术前要核对，而本案中护士和医生两个相连的行为都违反了规定，32从而导致了危害后果的发生。相关制度之所以规定两次核对，目的在于用第二次核对防止第一次核对的失误，以杜绝此类医疗事故的发生。因此，先后相连的两个行为同等重要，医生和护士要共同承担责任。33 案例 3.（未尽告知义务）2001年4月13日，患者李某因患先天性心脏病，法乐氏四联症到某省级医院住院治疗 ，因其病情严重，于 4月17日在全麻下行主 动脉与右肺动脉人造血管吻合术。4月30日 “治愈出院”。出院医嘱：预防感冒。不久，患者左小腿出现紫斑，34后渐重，触痛、发烧、烦躁不安， 5月7日，患者以“急性股动脉血栓形成、法乐氏四联症姑息手术后”收入院溶栓治疗。5月10日医生欲对原告采取截肢手术，患方未同意截肢，并表明后果自负。11日原告出院。之后病情稳定，但终因其左小腿缺血而坏死掉落。 35手术前，患者及家属签订了手术协议书。 该协议书中已讲明可能会出现麻醉意外、 大出血、心律失常、肺部感染、败血症、肝、肾等主要脏器衰竭而致残死、致残等 ，而未讲明手术后可能出现栓塞并发症。 患者将医院告上法庭，要求医院赔偿各种 费用计522650元。362002年3月1日，市中级人民法院法医鉴定中心鉴定结论为：法乐氏四联症术后并发症，左骼股动脉血栓形成、左小腿缺血性坏死并缺如，左股骨下端骨烂裸露。2002年4月25日山东省荣军医院对原告进行伤残评定，结论为：左下肢为五级伤残，智力为一级伤残。37法院审理认为，原告因患先天性心脏病、 法乐氏四联症到被告处人院手术，出院后4 天，又以急性动脉栓塞（左）再次入院治 疗属实。其过程虽经法医鉴定，被告在手术操作及 术后治疗未发现不当之处，术后二十余天 出现左下肢动脉急性栓塞属术后并发症。 并发症虽非人为因素形成， 38但被告在手术前后，未尽告知义务，未告知原告及其法定代理人手术可能引起的并发症及其注意事项，从而使原告失去选择减少风险的机会，并有可能导致延误对病情的预测和诊治。39因此，被告对此应承担相应的责任，但不应是主要责任。赔偿各种费用计1.6万元。宣判后，原、被告均不服，向上级法院提起上诉。二审法院经审理查明，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。40判决：维持原判决；二、医院支付患者医 药费2673元；三、医院支付患者残疾用具补助费20000元。医院 虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的治疗方案的最佳选择机会。41医院 虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的治疗方案的最佳选择机会。因此，被告未履行相应的告知义务侵犯了患者的知情权，应承担相应的民事责任。42 医疗事故处理条例第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”此条规定，明确了患者的知情权。43案例4、 （主动脉夹层瘤破裂纠纷）。4445 某患者，方某，30岁。平素身体健康，突然感到胸痛剧烈难忍，马上到单位附近医院急诊，经心脏超声波检查，初步诊断为 主动脉夹层瘤。医师顿时紧张起来，因为患者随时都有生 命的危险。首诊院没有能力治疗患者的疾 病，于是立即将其转入某三级甲等医院。46医院接诊后，又行CT、超声检查，确诊为主动脉夹层分离（型），收入心外科病房。病房医师向患者家属下达了病危通知书。患者家属强烈要求医院马上对患者施行手术以挽救患者的生命。 47值班医师告诉家属，能进行这种手术的医师已出诊，不能及时到位，故决定对患者先采取保守治疗，三十多个小时过去了，主刀医师还没到位。患者突然两眼上翻，意识丧失，呼之不应，血压为零，心电图呈一条直线。48医师立即抢救，但显然已为时已晚。医师 宣布患者死于主动脉瘤破裂。患者家属质问医院，为什么不及时进行手 术？为维护自身的合法权益，于是诉致法 院要求医院赔偿。法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定 。首次鉴定结论：不构成医疗事故。患者 家属表示不服，49于是法院委托省医学会进行再次医疗事故技术鉴定。再次鉴定的分析意见为：1、患者已明确诊断主动脉夹层分离，有行急诊手术适应症，但医方在术前准备过程中因人员方面准备不足的缘故，50在一定程度上使患者丧失了可能抢救成功的时机，导致动脉瘤破裂猝死，存在医疗过失行为，与患者的死亡存在相当的因果关系。结论：属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。51（二）漏诊 1、仅限于临床表现较为突出的需手术治疗的疾病，对病史询问不详，查体不细，缺少必要的辅助检查，未排除手术禁忌症，如糖尿病、血液系统疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等，522、对术中可能发生的问题估计不足，未作相应的急救药品、器械等准备。对患者已存在的其他疾病未能发现或不做认真全面的分析，造成漏诊。患者术前病情危重，来不及手术死亡。 533、无故推诿、拒收本院完全有条件抢救的 急、危、重病人，以致贻误手术时机，造 成不良后果者。 4、不具备抢救急、危、重病人条件或不属 本科病种范围的重症，在接诊后不作必要 的检查、诊断，不做初期处理，未经联系 妥当，不派医务人员护送，就让病人自行 转诊，造成不良后果者。545、值班人员擅离职守或无故拖延急会诊及抢救，造成不良后果者。6、术后不认真交接班，或发现病情变化不作及时地记录及处理，不向上级医师请示报告，造成不良后果者。557、对病人不认真做术前检查、准备和讨论，违反手术规章制度，冒然实施手术，造成不良后果者。8、术前病情需其他科室协助诊断、处理、术中需其它科室合作，而手术者没邀请其它科室会诊、协助，术中发生严重后果。56 案例 8、 （过错赔偿） 1994年10月，患儿杨某，5岁，因患先天性心脏病在某附属医院胸外科进行“闭式房缺褥式缝合术”。出院后，杨某稍剧烈活动便感胸部不适，但没有引起重视。 57 两年后，杨某体检时发现，心脏超声检查显示“房间隔缺损两处”，认为这是12年前医院手术不当造成的。当年8月，杨某将医院告上法庭，提起了损害赔偿诉讼。58 法院委托市医学会进行鉴定，结论：不属于医疗事故。法院审理认为，由于手术后医院没有给杨某进行完善的检查，导致其未能及时发现心脏仍有房间隔缺损，从而延误了治疗，59给其身心健康造成一定损害。虽然不构成医疗事故，但医疗行为存在一定的过错。法院最终酌情判决医院赔偿杨某损失2万元。 60（三）术前准备不足。如：肠道手术前未 行常规清洁灌肠，造成术后吻合口瘘、感 染。盆腔手术前未下导尿管，膀胱充盈，误伤膀胱。手术区备皮不符合要求，术区原有的皮肤 ，染灶未作必要的处理，造成术后伤口的 化脓感染。61（四）与麻醉、输血、输液相关的争议。（如输血引起丙肝、艾滋病。低纳病人输高渗钠致桥脑脱髓鞘病变）。术前未作输血准备，急需输血时，发生无血可输，造成不良后果。术前未按常规用药，造成术中操作困难，麻醉失败等。62（五）违反手术原则。不遵守操作常规，技术水平低，经验不足 ，盲目蛮干。术前、术中未尽告知义务， 盲目扩大手术范围，任意更改术式和方案 。因技术不熟练，误认组织脏器， 结扎血管 不牢，错扎血管，造成不良后果。63案例10. 胸外医生做