王力宁教授简历l 中国医科大学附属第一医院肾内科主任 教授 博士生导师 l 辽宁省首批特聘教授 l 辽宁省百千万人才工程百人层次 l 辽宁省血液净化质控中心主任 l 辽宁省肾脏病分会主任委员 l 肾脏病分会常委（6、7、8 届） l 中国医师协会肾脏病分会常委 l 中国医院协会血液净化管理分会常委 l 中国女师协会理事 l 主要从事肾小球疾病发病机制、预防、 治疗的基础及临床研究，近年来承担国 家、部、省、市课题40余项，获国家、 部、省科技进步奖8项、发表相关论文 300余篇，SCI论文60余篇，参编教材8 部，主译著作1部。血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的应用进展中国医科大学附属第一医院肾内科王力宁血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的 应用进展血浆置换疗法是用于清除血液中大分子物质的一种血液净化治疗方法其适应症涉及自身免疫性疾病、肾脏病、血液病、肿瘤、肝脏病、代谢性疾病、神经系统疾病、器官移植等相关系统的疾病血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的 应用进展 概述 临床应用肾小球疾病（进行性肾功能减低）血液系统疾病肾移植冷球蛋白血症系统性红斑狼疮 小结1981年l重症肌无力lSLElTTPl格林巴利综合征lwaldenstrom巨球蛋白血症2007年lTTP（39%）l重症肌无力（14%）l慢性炎症性脱髓鞘多发神经病（14%）lWaldenstrom（8%）l格林巴利综合征（6%）2010年lTTP（25%）l重症肌无力（21%）l慢性炎症性脱髓鞘多发神经病（6%）lANCA相关性血管炎（5%）lWaldenstrom（5%）加拿大血浆置换工作组（CAG）数据统计血浆置换应用状况的变化J Clin Apher. 2012;27(3):112-6.血浆置换在肾脏疾病治疗中的应用变化1975年首次用于治疗一名Goodpastures 肾脏病患者Text2001年 TTP/HUS(72%) 骨髓瘤肾病（8%） Goodpastures（5%) 冷球蛋白血症（5%） 肾移植（4%） ANCA相关性血管炎（3%）Text2010年 TTP/HUS（63%） ANCA相关性血管炎（14%） 肾移植（10%） Goodpastures（6%） 肾移植后复发的局灶节段性肾小球硬化症（5%） 冷球蛋白血症（2%）Text2001年狼疮性肾炎及非急进性肾小球肾炎不足1%2010年骨髓瘤管型肾病不足1%，无狼疮性肾炎的病例 J Clin Apher. 2012;27(3):112-6.2013年ASFA公布的血浆置换可作为一线 治疗的肾脏疾病及指征疾 病指 征抗肾小球基底膜疾病弥漫性肺泡出血或非透析患者ANCA相关性急进性肾炎透析依赖或弥漫性肺泡出血血栓性血小板减少性紫癜（TTP）非典型溶血尿毒综合征H因子抗体药物引起的血栓性微血管病噻氯匹定局灶节段性肾小球硬化症肾移植后复发肾移植ABO血型相容：抗体介导的移植排斥反应，供者特异性HLA抗体导致交叉配血阳性的活体肾移植脱敏ABO血型不相容：活体肾移植脱敏冷球蛋白血症系统性、重症 J Clin Apher. 2013 ;28(3):145-284. 血浆置换治疗疾 病靶分子抗肾小球基底膜疾病型胶原的抗-GBMANCA相关性急进性肾炎ANCATTP获得性ADAMTS13抗体非典型HUS补体或自身抗体（非特异性）复发性FSGS循环中肾小球渗透因子，suPAR肾移植HLA抗体、DSA等冷球蛋白血症IgM 、IgG抗体，免疫复合物多发性骨髓瘤、轻链Clin J Am Soc Nephrol. 2014 ;9(1):181-90.血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的 应用进展 概述 临床应用肾小球疾病（进行性肾功能减低）血液系统疾病肾移植冷球蛋白血症系统性红斑狼疮 小结抗肾小球基底膜肾病唯一的RCT研究（n=17例）所有患者接受激素+CTX治疗，随机分配其中9名患者进行血浆置换（每3天1次），其余患者未接受血浆置换 血浆置换组抗GBM抗体下降速度明显快于对照组（小于50天，p500umol/L， 无需透析1311（83%）9（82%）透析依赖3926（65%）2（8%）合计7155（77%）29（53%）Cr500umol/L组抗肾小球基底膜肾病P=0.0055P0.5Cr500umol/L组 ，肾脏存活率两组无差异84%62%74% 69%Levy JB，et al.Ann Intern Med 2001; 134: 10331042.抗GBM病血浆置换疗法的建议 2013年美国血浆置换协会（ASFA）血浆置换指南推荐对于疾病早期且未行肾脏替代治疗或合并弥漫性肺出血的抗肾小球基底膜疾病患者，血浆置换可作为一线治疗方案。对于已经透析或无肺出血患者，血浆置换的确切作用尚不明确，应个体化 初始肌酐5.7 mg/dl（500umol/L）或需要透析患者，常因为肾小球不可逆损伤，肾脏功能难以恢复，即使这些患者行血浆置换治疗，难以从血浆置换治疗中获益，除非合并肺出血 J Clin Apher. 2013 ;28(3):145-284. 抗GBM病血浆置换疗法的建议 建议血浆置换剂量1-1.5个血浆容量，置换液5%白蛋白，疗程至少14天，每日一次或隔日一次。对于肺出血或近期手术，包括肾活检患者，血浆置换最后可使用150-300ml新鲜冰冻血浆作为置换液 不以抗GBM抗体作为开始或停止血浆置换治疗的标志，因为小部分患者可能抗体滴度较低检测不出来，或非活动性疾病患者有时可能出现抗体阳性J Clin Apher. 2013 ;28(3):145-284. ANCA相关性血管炎 肾脏损害通常为系统性血管炎的一部分，见于肉芽肿性血管炎（GPA，Wegeners肉芽肿）、显微镜下多血管炎（MPA）、Churg-Strauss综合征，少部分患者为局限于肾脏的血管炎 ANCA相关血管炎标准治疗方案为激素加免疫抑制剂。已证实环磷酰胺及利妥昔单抗有效 血浆置换通过清除ANCA，用于ANCA相关性血管炎治疗血浆置换降低ANCA相关性血管炎患者 进展为ESRD风险Jayne DR，et al. J Am Soc Nephrol. 2007 ;18(7):2180-8. MEPEX研究：比较血浆置换与甲强龙冲击对严重ANCA相关性肾炎预后的影响 欧洲血管炎研究组的随机对照研究,所有患者血Cr500mol/L,口服强的松及环磷酰胺n=137随访12个月，血浆置换组摆脱透析比例明显高于甲强龙冲击组，进展为ESRD 风险减少24%，患者生存率与甲强龙冲击组无明显差异57%80%P=0.00876%73%P=0.68血浆置换治疗ANCA相关性血管炎类型PE/非PE入选时肾功能疗效分析Cole（1992）RCT16/16Cr170umol/L无效Glockner(1988)RCT14/12CrCl500umol/L对肾脏恢复有效，对生存率无影 响de Lind（2006 ）RCTCr500umol/L对肾脏恢复有效Gregersen（ 2012）回顾 性GFR6 mg/dL 2.合并严重的弥漫性肺出血3. 抗GBM疾病合并ANCA阳性血浆置换治疗ANCA相关性血管炎伴中度肾衰Gregersen JW，et al.Clin Exp Rheumatol. 2012 ;30(1 Suppl 70):S39-47.单中心回顾性研究，所有患者为ANCA相关性血管炎患者，且 GFR150109/L,无新发神经系统症状78%63%血浆置换治疗继发性TTP疗效不一J Clin Apher. 2012;27(3):112-6. 原 因有效率原发性 TTP特发性或获得性80%-90%遗传性80%-90%继发性 TTP胶原血管病50%-70%药物（丝裂霉素C除外）80%-90%感染（E coli O157:H7除外）50%-70%大肠杆菌O157:H7感染无效妊娠50%-70%胰腺炎50%-70%干细胞移植无效恶性肿瘤无效恶性高血压无效血浆置换治疗TTP的建议2013年ASFA血浆置换指南建议 对于特发性TTP，血浆置换可作为一线治疗方案，一旦确立TTP，应立即实施血浆置换。如果无法实施血浆置换，可先输注血浆治疗，直到行血浆置换（1A） 血浆置换每日一次，每次1-1.5血浆容量，置换液为血浆或不含冷沉淀血浆，直到血小板150109/L,LDH接近正常后连续实施2-3天 J Clin Apher. 2013 ;28(3):145-284.溶血尿毒综合征 溶血尿毒综合征（HUS）是多种病因引起的血管内溶血的微血管病，临床上以溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰为特点，主要见于儿童 根据有无腹泻，HUS分为典型和不典型 典型HUS又称腹泻相关性HUS，由产生shiga毒素的大肠杆菌诱发 非典型HUS是除外shiga毒素所致的HUS，又分为原发性和继发性血浆置换疗法未明显改善腹泻相关性HUS预后BMJ 2012;345:e4565死亡抽搐机械 通气透析非TPETPE德国298名成人腹泻相关性HUS患者的病例对照研究血浆置换组死亡率低于非血浆置换组（3%vs9%），但无统计学差异血浆置换可用于治疗非典型HUS原 因有效率非典型HUS 补体调节因子H异常50%-70%补体调节因子I异常50%-70%补体调节因子B异常50%-70%C3转化酶异常50%-70%血栓调节蛋白异常50%-70%补体膜辅助蛋白（MCP）异常无效J Clin Apher. 2012;27(3):112-6. 血浆置换清除循环中补体调节成分或自身抗体，补充缺乏的补体调节成分，尽管缺乏前瞻性研究结果，多个指南(英国、意大利）仍建议对于非典型HUS将血浆置换作为一线治疗方式血浆置换治疗HUS的建议2013年ASFA血浆置换指南建议 血浆置换治疗腹泻相关性HUS无效（1C） 对于存在循环中H因子抗体的非典型HUS，血浆置换作为一线治疗方式（2C） 补体调节成分突变的非典型HUS，血浆置换作为二线治疗方式（2C） 补体膜辅助蛋白突变的非典型HUS，血浆置换无效（1C） 未建议标准治疗方式。欧洲指南建议最初5天，每日一次，此后每周5次，持续2周，然后每周3次持续2周，在第33天时评估疗效J Clin Apher. 2013 ;28(3):145-284. 多发性骨髓瘤肾脏损害 多发性骨髓瘤肾脏损害包括轻链或重链沉积病、管型肾病、肾淀粉样变性等多种类型，其中管型肾病占30%-80%，是引起急性肾损伤、影响生存率的主要原因 化疗及碱化尿液是管型肾病主要的治疗方式 血浆置换清除循环中轻链可治疗骨髓瘤肾脏损害多发性骨髓瘤肾脏损害 Clark 等进行一项包含14个医疗中心104例急性肾损伤的骨髓瘤肾病患者的RCT研究显示，血浆置换组与常规治疗组达到复合终点事件（治疗6个月时的死亡、透析依赖或肾小球滤过率30 ml/( min1.73m2 )的比率分别为57.9%和69.2%，两组间无统计学差异（p=0.36） 血浆置换并未改善骨髓瘤肾病患者的预后Ann Intern Med. 2005;143(11):777-784.多发性骨髓瘤肾脏损害但上述RCT研究大部分患者就诊时非透析依赖、无肾活检结果、且未行标准的化疗方案，对研究结果存在争议 2013年ASFA血浆置换指南建议将血浆置换仅作为骨髓瘤管型肾病辅助治疗方式（2B） 化疗、碱化尿液、水化是管型肾病初治方案 对于少尿，轻链分泌10g/d或血清肌酐6mg/dl，可将血浆置换作为初治方案局灶节段性肾小球硬化症（FSGS ） 特发性FSGS患者肾移植后复发风险约20%-50% 血浆置换清除循环中血管通透因子如心营养素样因子-1，血液结合素、血管内皮生长因子、血清可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR），血浆置换联合激素、免疫抑制剂可用于肾移植后复发FSGS治疗 多个回顾性队列研究结果表明