分裂症的司法鉴定许亚军第一节 精神分裂症一、医学基础【概念】精神分裂症(schizophrenia) 是一组病因未明 的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思 维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动 的不协调。【疾病分期】 发病前（期）：社会心理功能有明显缺陷 前驱期：症状缓慢、隐匿出现，同时伴有社会心理 功能减退进展期：症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力 丧失等 稳定期：阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情 感、认知损害症状仍存在、社会心理 功能受损严重 ，且极易出现病情波动、加重。良好社会心理功能差时间发病前期前驱期进展期稳定期/复发期【流行病学】精神分裂症是精神病中最常见的一组精神病。美国六个区的调查资料显示，其年发病率为0.43 0.69，15岁以上为0.30 1.20(Babigian,1975)，我国部分地区为0.09， 根据国际精神分裂症试点调查(IPSS)资料，18个国 家的20个中心，历时20多年调查3000多人的调查报 告，一般人群中精神分裂症年发病率在0.2 0.6之间，平均 0.3(Shinfuku,1992)。【 病因学】 病因未明有遗传倾向有生化代谢异常（多巴胺dopamine DA功能 ,去甲肾上腺素noradrenalin NA功能,乙酰 胆碱功能,5-羟色胺 5-TH能异常）有脑形态学及生理异常总之：是内源性疾病，心理社会因素有影响 【临床表现】临床表现分为阳性症状、阴性症状、认知功能障碍 、情感障碍和行为障碍五个症状群来描述。（一）阳性症状阳性症状（positive symptoms）主要指正常心理 功能的偏移。以知觉障碍和思维障碍为主。1.知觉障碍 主要有：幻听，幻视、幻嗅、幻触、幻味、内脏幻 觉和运动性幻觉等各种幻觉及各种类型的感知综合 障碍。主要是言语性幻听，内容往往使人不愉快。命令性幻听；评论性幻听；争论性幻听2.思维障碍 既有思维形式障碍，如思维散漫、思维破裂 、词的杂拌、思维中断、思维云集、象征性 思维和语词新作等也有思维内容障碍，即各种形式的妄想，如 关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想、非血统妄 想、影响妄想、被控制感、思维扩散和思维 被广播等。（二）阴性症状阴性症状（negative symptoms）是指正常 的心理功能缺失所表现出来的各种障碍，如思维贫乏、情感平淡或情感淡漠和意志活 动的减退，发呆、孤僻、懒散、退缩，有些患者表现为紧张综合症，如木僵、违拗 和刻板行为等。（三）认知功能障碍认知功能是指感知、思维、学习的能力，包括有智 力、从外界环境获取经验、预见、计划并能对外界 环境做出正确反应、解决实际问题的能力。1.智力损害 在急性期往往存在多方面的损害。2.学习和记忆损害 分裂症患者的注意常常受损，导 致回忆困难。3.注意损害 分裂症患者的注意障碍表现在主动注意和被动注意 能力受损两个方面。患者不能集中注意力从事各种活动，以致工作能力 下降，成绩较差；对外界刺激的敏感性下降，注意转移困难等。4.言语损害 分裂症患者的言语流畅性较正常人差，交谈 时词汇不丰富，用词不确切，交流困难。5.自知力损害分裂症患者不同程度的自知力缺陷。自知力的完整程度及其变化是精神病病情恶 化、好转或痊愈的重要指标之一。（四）情感障碍分裂症的情感障碍主要表现为情感反应不协 调、情感淡漠、情感倒错等。一部分患者出 现抑郁，严重者甚至自杀。（五）意志与行为障碍分裂症患者绝大多数都有行为障碍，可表现 为极度紊乱，冲动伤人、毁物或发呆、孤僻 、懒散、退缩，还有相当一部分患者在精神 症状支配下出现自杀行为。有些患者表现为紧张综合征，如木僵、违拗 和刻板行为等。【临床分型】CCMD-320.1偏执型分裂症20.2青春型分裂症20.3紧张型分裂症20.4单纯型分裂症20.5未定型分裂症20.9其他型或待分类的分裂症（一）偏执型分裂症以前称为妄想型，是最常见的类型，约占精 神分裂症病人的一半以上。病人开始表现敏感多疑，逐渐发展为妄想。这些妄想常与各种类型的幻觉合并存在（二）青春型分裂症多在青春期急性或亚急性起病，以思维破裂、情感和行为极 不协调为主要临床表现临床表现有较明显的思维联想障碍，思维零乱、散漫破裂， 有生动幻觉，阵发而不固定的妄想，内容荒诞离奇。情感肤浅、倒错、作态、喜怒无常，时而痴笑，时而发怒， 变化莫测。行为荒唐幼稚，本能欲望亢进，性色彩浓厚，可有不拘场合 的猥亵行为，也可出现意向倒错，吃脏东西，甚至吃大小便 。（三）紧张型分裂症有紧张性兴奋和紧张型木僵两种基本表现形 式，可单独发生，也可交替出现。紧张性兴奋为不协调的精神运动性兴奋，患 者行为明显增多而杂乱，不可理解，突然发 生，常无目的性，可出现冲动伤人、自伤或 毁物行为，骂人、喊叫，可持续数日或数周 ，有时可自行缓解或转入紧张性木僵。紧张性木僵表现为精神运动性抑制，患者缄 默不语、不吃不喝，静卧不动，或有肌张力 增高，出现蜡样屈曲、空气枕头等症状，身 体长时间固定在一个姿势上，任唾液顺口角 流淌甚至大小便潴留均置之不理，对周围环 境刺激缺乏反应，但这时患者的意识是清楚 的，当木僵解除时患者能回忆整个经过。（四）单纯型分裂症以阴性症状为主，从不出现或极少出现阳性症状。表现为日益加重的思维贫乏、情感淡漠和意志减退 。开始表现话少，不愿与人接触，逐渐变得孤僻、被 动、活动减少、生活懒散、不求上进、常无故旷课 或旷工。对亲人疏远、冷淡，对任何事情都不感兴 趣，行为古怪、退缩，脱离现实，无法适应社会生 活。（五）未定型分裂症未定型分裂症（undifferentiated schizhophrenia）具有分裂症的一般表现， 但不符合上述任何一型，或是几种类型的混 合。（六）各型的分期各型分裂症在长期演进中，每一阶段的临床 表现会有很大的不同，为描述这些状态， CCMD-3列出5个分期，就某一时点看，也可 称为类型。分裂症各期类型及其特点1.分裂症后抑郁 近一年内诊断为分裂症，分裂症病情好转而 未痊愈时出现抑郁症状；且持续至少2周抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状， 但已非主要临床相；排除抑郁症、分裂情感 性精神病。2.分裂症缓解期曾确诊为分裂症，现临床症状消失，自知力和社会 功能恢复至少已2个月。3.分裂症残留期过去符合分裂症诊断标准，且 至少2年一直未完全缓解；病情好转，但至少残留 下列1项：1）个别阳性症状；2）个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志 减退，或社会性退缩； 3）人格改变，社会功能和自知力缺陷不严重；最 近1年症状相对稳定，无明显好转或恶化4.慢性分裂症病程至少持续2年、符合分裂症诊断 的患者5.分裂症衰退期符合分裂症诊断标准，最近1年以精神衰退为主， 社会功能严重受损，成为精神残疾。6.儿童分裂症和晚发性分裂症由于发病于儿童和老年的分裂症，其临床表现难以 用上述分类概括，所以又把首发于14岁以下和45岁 以上的病人分别称为儿童分裂症和晚发性分裂症。【诊断】 CCMD-3关于分裂症的诊断标准 【症状学标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智 能障碍、情感高涨或低落，单纯型另有规定： 1.反复出现的言语性幻听； 2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或 思维内容贫乏； 3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维 ； 4.被动、被控制，或被洞悉体验； 5.原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）其他荒谬的妄想 ； 6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 7.情感倒错，或明显的情感淡漠； 8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 9.明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损 或无法进行有效交谈。【病程标准】 1.符合症状学标准和严重标准至少已持续1个月，单 纯型另有规定（2年）。2.若同时符合分裂症和情感性障碍的诊断标准，当 情感症状减轻到不能满足情感性障碍症状标准时， 分裂症症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周 以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物 质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症 病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断 。二 法医学问题（一）刑事责任能力 占精神鉴定1/31/2。 1.危害行为的特点与类型1）偏执型 杀人（或自杀）、伤害较多，往往有预谋、行为 有准备。 （1）突发性 偶然事件或一时心理反应，或者受幻、妄支配 【例1】 某患者一天中午见父亲沉睡，突然想起 小时候父亲待他不好，动辄打骂，就想给父亲吃点 苦头，以绳系父颈，不顾父挣扎，将父勒死。（2）公开性 如：公开投递反社会内容的明信片，并写 上自己的姓名、地址，或者作案后滞留现场 闲逛，告诉别人。 【例2】 某学院一教师，发病期间考取了博 士生，并照样讲课，博士论文答辩的头一天 夜间提刀在校园里转了一圈，幸被发现，没 有杀到人。（3）凶残性 往往有“过剩杀人” 【例3】 某患者出于嫉妒妄想、被害妄想，一日在 拷问妻子“奸情”时，将妻子手脚捆住，口堵住，然 后不仅对妻子拳打脚踢，捣坏双耳，用烧红的火钳 ，烫妻身体，致妻奄奄一息。 【例4】 英国时报综合报道：2004年2月至4月 期间，布莱恩连续杀害了47岁的谢利和50岁的劳德 威尔。而且他还肢解了朋友谢利的尸体，并残忍地 把碎尸煎炸后食用。他不但不对自己的罪行忏悔， 反而在法庭上承认，他非常享受吃人肉的感觉，就 像是“吃禁果”一样，而且他还在寻找目标，计划再 次作案。（4）顽固性 诉讼狂 【例5】 泾县廊桥供销社一女职工不断上 访，95年79月住到市政法委不走，要求恢 复“干部待遇”，理由是调干“被某省委干部的 儿子顶替去了”，“中央专门为此发了文件”等 等。2）青春型 行为幼稚、愚蠢、荒诞 【例6】 胡某，男，27岁，高中文化，农民。一 年来，患精神分裂症，懒散，不干活，急躁，冷漠 ，情感反应迟钝。曾经有一次表示要杀父母的念头 ，后又考虑父母是善良的农民而作罢。平时潜心攻 读中医书籍，据他说是在钻研优生素质问题，并称 正想拿一个中年人做试验，认为村里张某叔叔最为 适宜，乘人不备，以斧头击杀张某头部。审讯供认 不讳，但表示自己正在进行一项科学实验，想查明 张某头部所能承受的力量。检查：情感反应淡漠， 假性幻听，理想和逻辑障碍，无自知力。3）紧张型 紧张性兴奋 伤人、毁物，突然袭击。4）单纯型 流浪，乞讨，昝窃，有时也是性受害者（ 女）。5）未定型（未分化型） 在知觉、思维和行为障碍 伤，杀， 窃等。6）残留型 既往有精神分裂症史，目前不显症状，但 一些征象仍然存在： 退缩，反应迟钝，或高度易激惹性（伤 人），思维散漫，有的有片断幻、妄，一般 不产生明显的情绪或行为反应 鉴定不易。2. 刑事责任能力评定 1）无刑事责任能力处于发病期，且作案行为时丧失了对自己行 为的辨认或控制能力；或者处于衰退期，精神活动不稳或残余病态 观念诱使。2）限定刑事责任能力 在实施危害行为时，疾病原因导致辨认或 控制自己行为的能力有所减弱； 处于发病期，但作案行为虽然与精神症状 不直接相关，其辨认能力或控制行为的能力 削弱； 间歇期缓解不全，遗留不同程度后遗症的 ，其辨认能力或控制行为的能力削弱。3）完全刑事责任能力我国刑法规定，间歇期的精神病人在精 神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。处于间歇期、且无任何后遗症状；病情完全 缓解，病程完全平息。（二）民事行为能力基本原则1）根据疾病发展的不同阶段及严重程度2）是否因疾病影响独立地判断是非和理智地 处理自己事务的能力