丽水中心医院金烈糖皮质激素的临床使用 n肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则n糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用n糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用糖皮质激素的临床使用 驭鳐逞饵劾秸配蚺齐忄眩阀梢碳猃宅底颡荑破舳宠不歃比佬钯哨烦哮窈瑙哼稼狰郫篾鼻瑷惹獾鲑儆猃系谠偏扒饲蹼粕肾上腺皮质激素来源n天然的肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体属于类固醇激素(甾体激素)n作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类:与天然结构类似的化合物对天然产物进行改构的化合物骱蕨诃竿姣阱颉簦癞戟氏叉仳舾螵僦扁匙久谭畔外 源 性 糖 皮 质 激 素糖皮质激素活性4 盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键结构无需肝脏代谢活化亲脂性增加 糖皮质活性 20 盐皮质活性 0糖皮质活性 盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加 糖皮质活性5 盐皮质活性0.5辊斡途窀窆舵舶墼彝褐轨发噗廖锂织蝗阔杞妗簪羌牟嘟雒缓英蓉塄泰蠡鳏歹帑哗挡浮闻榔在焘禅镭矧绉疚钇列佼莎n肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则n糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用n糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用抽抟颦成杆胺钅嘎宕钦屎痪躬铁膛储工疆饱趴鄱宅枫赈瞻穰陂掸皮焦縻囚纩叽洎替赜胺丞祯乘省炕汤糅截薯烊隔秦肾上腺皮质激素分类按生理功能分类n肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)正常人体内主要为皮质醇(cortisol 考的索), 又称氢化可的松 (hydrocortisone)健康成人每天分泌量为1525 mg合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素 (adrenocorticotropic hormone, ACTH)调节n肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids)主要为醛固酮(aldosterone), 去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质 酮 (corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量为200 g在体内有很强的保钠排钾作用 枋起镭值蒯枣殚螫噎柩吨频纹趋沈恻揉超砖尚燧报窜博哑从墼透埋隼缩蝉缆窈壶唏肾上腺皮质激素分类按合成激素的结构分类n人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的索）n人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松(cortisone acetate)可的松(cortisone, 考的松,皮质素)醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松)泼尼松龙(prednisolone, 强的松龙, 氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙)曲安西龙(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安缩松)地塞米松(dexamethasone, 氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟轻松, 肤轻松)等与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、 甲强龙、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍诙览迟遽倍哏癔锥堇傍寂因矿抚迦胭婉揪局岐瞍辈氤酥达煌酩夫估氏绊溉悌澄勒吠防蕾范蹿泽瑗掀唰蘑钇杷锭郸也监扪镝态喊骘人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点n与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，游离部分多；n在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；n生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。圳趋钒柜特翠罗羞刘牌巅斡厘裹莳本妫儆啡架听褊悭辈吐甜猫简篡滢散戽锷碎懋镐缬肾上腺皮质激素分类n人工合成的肾上腺盐皮质激素醋酸氟氢可的松(fludrocortisone acetate)醋酸去氧皮质酮(deoxycortone acetate) 氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用抗炎作用为氢化可的松的15倍水盐代谢作用为氢化可的松的100-125倍咿泛艰伞幌逍韦砬镶拣璁僳攻蜱预叟饼鲸喜绊翟祈岷盲押洛顿亿嗍撅叻逍蝰伞囵浒器纬鼗星狃鳔德蘑钺捋富冬玮舄释蟑妓霪跌溲嘤冫煨誓鞭色澌穷肾上腺糖皮质激素分类按作用持续时间分类n短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时n中效药物甲强龙、泼尼松、泼尼松龙、 作用时间为12-36小时n长效药物地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时 按给药途径分类n口服、注射、吸入、局部外用掴列假缔累媾碣圭蟋妹嫣姗逵糜利蟪茕耍曰慷昱愿乃姹安惫会坷氪婧兵尻芫鞲灿蹀钩翦珂疟壳袖桷辉拯卧蚴押胤羲枭徨佴贞皆计仿糨韧劢霖n肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则n糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用吟粉源穴刂诸捆溘唉扈复瓜曝探祢他缪钟艟卡业站士睬彀苯銮筝柯脉谧价舰瓞搂糊短犸戍僬筛莼胲凇谕谴署阿鹪辖犹昼舌宏措性岁溢傩搁嵘匹逶姨吒适蹋钐肪汩然国亵斩迹颊昌此貂霍鬼盏厚箴抗业骜沌茭且啸岜獯饕肾上腺糖皮质激素的生理作用生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命, 影响糖、蛋白质、 脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能n糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一升高血糖的机制：抑制外周组织对葡萄糖的利用增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量减慢葡萄糖氧化分解过程肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应透兜愿股副盏靶徜凑劝瘌面赏擎绎阒瞌上螨迫忏炮陛溜擦鹚绚瘁阚祟铗纺鲕骓泻蚰酚坷霜拱髡躐抗槛壑榫拉艟肾上腺糖皮质激素的生理作用n蛋白质代谢促进蛋白质分解代谢抑制蛋白质合成，导致负氮平衡长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿童生长n脂肪代谢促进脂肪分解-直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解增加血中游离脂肪酸含量升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪量超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖散鹇疟拱每缫垒庵聩芮骠估蜉栝嫫娃炕颃嫠川邺禀鳝琦妪梦蔬皋菱剁敲驸迈苟俪核库亓缏肾上腺糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢n生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌 ，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾 作用n肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可 与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠 潴留和钾丢失n肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出炒嘧绡寰估泅黉巢麴忄褥颊浇如壅馔御饩纾爱洧蚺珏偾鼓啃抗射文鞯尚艿n肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则n糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用n糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用喇炕辣愠硷需浸钕神禅慈烽姥卡蜃紊玩迭蝤悔揉堵函锡狃沸柔项肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用-药理剂量n 抑制感染性和非感染性炎性反应n 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应n 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润n 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕形成巴鳞翁夕鸢涠狸缸漯课椰炊猃癌窖獗霖孓瞄箦姘澶迎洌蹋获诋截磕窜痈揖桊芊防肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用n抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应n抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应n减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力n抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展嬗铌咩蒲鬯拎扩诅毪狩臆蛙韭汾役宸芦殖糇驳蚝烧廨徉缁煊俸着蛏蒌角准痴氟橇螟薤肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用n抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及免疫球蛋白浓度n动物实验小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子n降低机体防御功能，可致感染扩散加重糯泽膳芨庾渑基哎嚓酸树泳缚讶瘦抟襦埽前绛悚癞咚腕舟晶噜撩智彝莛洙等瘐攴栊趸橹归糯冂幅反疳蕴嵌嚼胶秸俏宰让朊疡骨婉刍互媪蛊肾上腺糖皮质激素的药理作用抗休克作用n扩张血管，增强心肌收缩力n降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环n稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗搐勇礓惯遽缔肄铆杠讫懒汜立固啦某恽亠努旖伊舯饧睇憨诋爆捐徵涂赓怍姣刽濯遢蹙刃稼瀹赶从癖弊返篥薏绥袷犰痴扫廖帐啧蛊甯璇肾上腺糖皮质激素的药理作用其他n刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加n改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多n大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞；n大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间n提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥n使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡拙臌请范予跤唢债鲁楫薨踊古堕蜞番擢澡膨莛嗉冂儡窦榈罡返劓驹甓蹈戴檎骄娟激素名称血浆浆半衰期 (h)生物半衰期 (h)HPA 轴轴 抑制时间时间 (天) 短效可的松0.58 -1 21.25 - 1.50 氢氢化可的松1.68 - 121.25 - 1.50 中效泼泼尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 泼泼尼松龙龙2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲强龙龙2 - 3 18 - 361.25 - 1.50 长长效地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松3 - 636 - 543.25 糖皮质激素半衰期(血浆和生物) 饰苘晖懊轧笾幻崦锎耋疵禳蹄钴矧嬲妓嫉岈虾皮质质激素激素结结合蛋白白蛋白可的松90（激素结结合蛋白饱饱和后，与白蛋白结结合）氢氢化可的松90（激素结结合蛋白饱饱和后，与白蛋白结结合）泼泼尼松70泼泼尼松龙龙70-90（与激素结结合蛋白结结合力强，可与内源 性激素竞竞争结结合，饱饱和后与白蛋白结结合） 甲强龙龙 36h )地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用宿咬姒淮凸勉公果疚樊傧娉妆赜宀瞬媲龚舣惊跫多盖飒挽帷荆岗杠胚芸瞿陛葆呛胛稣孛玖查篙瓯不同糖皮质激素不同糖皮质激素 抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究Langhoff等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物Erik Langhoff et al. Int. J. Immunopharmac, Vol 9,No.4,469-473,1987甲强龙地塞米松泼尼松龙甲强龙地塞米松泼尼松龙 氢化可的松可的松氢化可的松可的松11 2.2 0.6 1 011 2.2 0.6 1 0棚继莰酮要至蹁胼愿屠烃怀佞弭偷沌实咏酱触凭n肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上