ARDS的肺保护性通气策略1ARDS的概念 ARDS是指由各种肺内、外致病因素导致 的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性 呼吸衰竭。主要病理特征为炎症导致的 肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含 蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明 膜形成，常伴有肺泡出血。主要病理生 理改变是肺容积减少、肺顺应性降低和 严重通气血流比例失调。临床表现为 呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭 ，肺部影像学表现为双肺渗出性病变。The Berlin Definition急性呼吸窘迫综综合征，ARDS发发病时间时间发发病一周以内，有已知的呼吸系统统受损损的临临床表现现或新/ 加重的呼吸系统统症状胸部影像学a双肺斑片影不能完全由渗出、肺不张张或结节结节 病变变来解释释肺水肿肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负过负 荷解释释的呼吸衰竭. 没有发现发现 危险险因素时时,应应行客观评观评 估（如超声心动图动图 等检查检查 ） 以排除高静水压压性肺水肿肿氧合指数b轻轻度200 mmHg 10%，此时的PEEP 为肺泡萎陷时的 压力。 确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP 压力2 cm H2O 的水平。 24压力控制法，PCV法 将PEEP增加到20 cm H2O，然后将压力控 制水平增加到40 45 cm H2O ，维持30 60 S 优点：与控制性肺膨胀相比压力控制法能够得到相同的或更好的效果，需要较低 的平均压，对血流动力学干扰较小25PCV法26改良叹气法 是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不 完全相同 在肺保护性通气策略(期间保障平台压 400mmHg PaO2 + PaCO2 400mmHg 需要频繁复查血气3031RM效果的评价效果的评价 CTCT法测肺组织密度是较常用的方法法测肺组织密度是较常用的方法 不可能每例不可能每例ARDS ARDS 患者均在患者均在CT CT 的监视下实施肺的监视下实施肺复张。复张。 电阻抗断层成像（Electrical Impedance Tomography， EITEIT ）可为临床提供肺泡可为临床提供肺泡 开放和关闭压的重要信息开放和关闭压的重要信息 。RM的副作用 低血压 颅内压增高疑有颅脑损伤者禁用 气压伤（气胸、纵隔气肿） ARDS的病变不均一，肺复张易使顺应性好 的部分过度膨胀，不利于肺保护与气体交 换。 细菌移位？3233RM的注意事项的注意事项 密切观察，血液动力学不稳定者应慎用密切观察，血液动力学不稳定者应慎用 对对RM RM 反应不佳的患者在反应不佳的患者在RM RM 期间心输出量会下降，而对期间心输出量会下降，而对RM RM 反应反应较好的患者则无明显变化较好的患者则无明显变化。 RM RM 过程中，血压和氧饱和度可呈现一过性下降，并可能伴有轻过程中，血压和氧饱和度可呈现一过性下降，并可能伴有轻 微的微的CO2 CO2 潴留，但在停止潴留，但在停止RM RM 后很快恢复。后很快恢复。 RMRM过程中出现下列情况则应中止过程中出现下列情况则应中止 动脉收缩压降低到动脉收缩压降低到 90 mm Hg90 mm Hg或下降或下降30 mm Hg30 mm Hg HRHR增加到增加到140140次次/min/min，或增加，或增加2020次次/min/min SpOSpO2 2降低到降低到90%90%，或降低，或降低5%5%以上以上 发生心律失常发生心律失常小结lRM是ARDS降低肺不张, 减少肺内分流的重 要手段 l塌陷肺泡是否能够开放受多种因素影响 - 肺复张的方法(手段, 压力,时间,次数) - 原发病(pul vs non-pul)与病理特征 - ARDS病程 - 肺泡过度膨胀(VILI)与循环干扰 l多数ARDS患者通过高条件的肺复张可实现 塌陷肺泡的复张呼气末正压，PEEP Open up the lungRM 短时间应用较高的气道压力打开陷闭肺区 keep the lung open PEEP 维持已复张的肺泡开放并避免其过度膨胀PEEP的作用l l维持呼气时气道的压力，避免在吸气期已维持呼气时气道的压力，避免在吸气期已 膨胀的肺在呼气期塌陷膨胀的肺在呼气期塌陷, ,改善通气改善通气/ /血流比值血流比值 失调和低氧血症。失调和低氧血症。l l消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损 伤。伤。l l减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻肺水减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻肺水 肿肿 。l l重建呼气末肺容积，防止气道内肺表面活重建呼气末肺容积，防止气道内肺表面活 性物质丢失和避免肺泡的塌陷性物质丢失和避免肺泡的塌陷37PEEPPEEP设定设定 增加PEEP试验，需要考虑：氧合问题呼吸力学心血管耐受性 Pressure Volume Curve (P-V曲线) 减少PEEP试验 PEEP/FIO2 比例关系可以固定或不固定38呼吸系统压力容量曲线呼吸系统压力容量曲线 （Pressure-Volume CurvesPressure-Volume Curves，P-VP-V曲线曲线 ）肺容积随气道压力而改 变的曲线，呈环状，分 为吸气支和呼气支。 反映胸廓和肺的机械力 学特征，尤其是弹性特 征。 直接反映ARDS的病理生 理特征、肺开放策略的 实施效果和肺保护策略 的有效性。 对ARDS的机械通气治疗 具有重要参考意义 。Volume Volume ( (mLmL) )Inspiration 吸气ExpirationExpiration 呼气呼气PIPVTP Pawaw (cm H(cm H2 2O)O)39不同的肺顺应性有不同的P-V曲线Volume (Volume (mLmL) )PIP levelsPreset VTP Pawaw (cm H(cm H2 2O)O)COMPLIANCECOMPLIANCE IncreasedIncreased NormalNormal DecreasedDecreasedVolume Targeted Ventilation40ARDS P-VARDS P-V曲线吸气支和呼气支的形态特征曲线吸气支和呼气支的形态特征吸气支的形态特征 “S”形：曲线左下方转折点为低位转 折点(Lower Inflation Point,LIP) ；曲 线右上方的转折点为高位转折点（ Upper Inflation Point,UIP） 既往大量研究集中于吸气支LIP和 UIP特点及其临床应用，认为LIP是 塌陷肺泡周期性开放的标志,而UIP是 肺泡过度膨胀的信号。 呼气支的形态特征 很少有文献提及。 在UIP之后，呼气开始，气道压力开 始下降，但肺泡开放持续，尚未塌陷 ，容积变化不明显，仍为平台；之后 ，容量随着压力下降而明显下降，这 一拐点为最大曲率点(the Point of Maximum Curvature，PMC)，压力 大小介于LIP和UIP之间。 静态P-V 曲线呼气支压力下降至相同 水平的PEEP时肺含气量明显高于吸 气支压力上升时相同PEEP水平时的 肺含气量。P (cm H2O)V (mL)UIPLIPPMCAlbaiceta GM, Taboada F, Parra D, Luyando LH, Calvo J, Menendez R, Otero J. Tomographic study of the inflection points of the pressure volume curve in acute respiratory distress syndrom. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:10661072.41P-VP-V曲线吸气支拐点与曲线吸气支拐点与PEEPPEEP的设置的设置 应用P-V曲线是设置PEEP的重要参照手段 PEEP水平在P-V曲线吸气支的拐点（低拐点）可以最优 化肺泡膨胀 Amato等指出与常规通气策略相比，PEEP设在LIP之上 2cmH2O的开放肺的策略可以减少气压伤，提高脱机率和 改善28天的生存率。 最佳PEEP与吸气支的LIP密切相关 1.Rouby，J. Optimizing Lung Aeration in Positive End-Expiratory Pressure. Am J Respir Crit Care Med 2004 170:10391042. 2 Salmon, R. B., F. P. Primiano Jr., G. M. Saidel, and D. E. Niewoehner. 1981. Human lung pressure-volume relationships: alveolar collapse and airway closure. J. Appl. Physiol. 51: 353-362 3.Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818824 4.Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al:Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the ARDS. N Engl J Med 1998; 338:347 354PEEP设置-PaO2/FiO21. RM后 PEEP: 20cmH2O2. PEEP递减: 2cmH2O/5min3. PEEP阈值: PaO2/FiO25% 时的PEEP，为防止大部分 肺泡塌陷的PEEP 4. 应设置的PEEP: PEEP阈值 +2cmH2O42PEEP的设置 对多数ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之间 某些患者肺的渗出病变以双下肺为主，上肺区肺 泡相对正常，其P-V曲线斜率较正常下降较少（顺 应性降低较小），LIP位置较低或不明显。若过高 的PEEP 易使上肺区正常肺泡过度扩张，因而 PEEP 水平通常较低，60-80 What FiO2 is required to achieve this?NORMALLOW -obesity -edema -abdominal hypertensionFiO2Normal Cw Compliance PEEP in cmH2OLow Cw Compliance PEEP in cmH2O0.35100.48120.510140.6*12160.7*14180.75*16200.8*18220.9*20221*2224httphttp:/www.ccmtutorials.com:/www.ccmtutorials.com0.3 50.4 50.4 80.5 80.5 100.6 100.7 100.7 120.7 140.8 140.9 140.9 160.9 181.0 181.0 20-24NIH NIH ARDSnetARDSnetFiO2 PEEP50小小 结结肺复张和复张后肺泡