临床生化检验质量控制常见问题处理质量控制.IQC操作选择质控物绘制质控图确定质控限记录数据选择规则管理数据一、室内质控的目的1、检测、控制本实验测定工作的精密度2、检测其准确度的改变3、提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性质控品 质控品的定义： 国际临床化学学会（IFCC）对质控品的定义为：专门用于质量控 制目的的样本或溶液；不能用作校准。质控品的形态：液体、冰冻的样本、冻干粉。说明质控品性能指标：稳定性、瓶间差、定值和非定值、分析物水平、预处理的要求等基质与基质效应 概念：基质（matrix）：是指样本中除分析物以外的一切组成。以血清Cho测定而言，就是指Cho以外血清中的一切成分及其物理、化学性质。基质效应（matrix effect）： 标本中除分析物以外的其他成分对分析物测定值的影响。质控品的稳定性 稳定性是质控品的重要指标。任何质控品有变化、不稳定是绝对的；不变化、稳定是相对的。好的质控品可以在规定的保存条件下，至少稳定12年。实验室最好购买够用1年的1个批号的质控品，可以在较长的时间内观察控制过程的检验质量变化，有惰性气体， 0.5ml管分装。不能用无霜冰箱，应有反复加热功能。 注意看质控品说明书，校准质控复溶后，室外总胆6小时光分解，直胆3小时光分解，胆碱酯酶-20度不稳定，一般项目15天左右稳定。质控品瓶间差临床实验室开展统计过程控制的主要目的是控制检验结果的重复性。在日常控制中，质控品检验结果的变异是检测不精密度和更换的各瓶控制品间差异的综合。只有将瓶间差异控制到最小，才能使检测结果间的变异真正反映日常检验操作的不精密度。质控品的定值与非定值质控品分为定值和不定值。定值质控品：定值是由厂商联合几家使用同样检测系统的临床用 户，经多次测定得出均值。不定值的质控品的质量其实和定值的控制品是一样的。只是生产厂 商没有邀请一些实验室为质控品做检测，因而这样的控制品就没有 定值了。在不定值的正规说明书上，告诉用户的信息除了定值控制 品中的定值内容外，其余都有。还告诉用户，这批质控品是低值， 还是高值或其他。质控品标示值的使用问题 不论定值还是不定值的质控品，用户在使用时，必须用自己的检测系统确定自己的均值和标准差，用于日常工作的过程控制中。 实验室可以使用符合检测方法和仪器的商业质控品提供的标识值。前提：必须经过验证。 即使用户的均值和公司提供的均值相似，不说明用户检测结果准确，不相似也不说明用户的准确度有问题。质控品的分析物水平（浓度）临床最关心各项目（分析物）的医学决定水平浓度的检验结果的质量；实验室更关心检测系统（方法）性能的在临界限值处的质量表现。在选择质控品时，应该有几个浓度的、浓度分布较宽的、最好是医学决定水平的、有可报告范围的上下限值的控制品。（高、中、低）依据实验室和临床的要求作出选 择。美国的Statland曾经建议过某些项目的决定水平，可参见右表。质控品使用前的预准备无论什么类型的质控品都有使用前的预准备要求。检验人员在使用前必须认真阅 读控制品的使用说明书，明确要求后再开始使用。MEDICAL ANALYSIS SYSTEMS,INC公司对复溶等的具体要求说明如下：复溶方法：1）冰箱中取出质控品，放置室温（2228）约1015min。2）小心地取下瓶塞，定量加入纯水2.00ml 0.02ml，该水须平衡至室温。储存复溶控制品用的纯水容 器不能被用于其它试剂盒的复溶等目的。3)盖上瓶塞，将含水的控制品静置5min，不要颠倒瓶子。4)缓慢地晃动瓶子约30s，然后温和地颠倒瓶子10次。5)将瓶子放在桌上静置10min，再温和地颠倒瓶子10次。6)将瓶子再放在桌上静置15min，再温和地颠倒瓶子10次和晃动瓶子。注意观察：内含的冻干物是否 完全溶解。如此反复，直至控制品呈均一态。7)如果不即用，塞紧瓶塞，注意避光，立即放28冰箱保存。使用前，温和地颠倒10次和晃动瓶子。复溶后的稳定性：质控品在紧塞和28保存下，除了以下项目外可储存7天：甘油三酯稳定3天；载脂蛋白A-1、酸性磷 酸酶、叶酸、和T3必须复溶后立即使用。在-10-20下冰冻保存分装的复溶液，酸性磷酸酶可稳定20天。除了叶酸和T3，复溶液的其它成分在-10-20下可稳定30天。4、室内控制的具体的实际操作4.1、设定控制图的中心线（均值） 在开始室内控制时，首先要建立控制图的中心线（均值）。各实验室应 对新批号的质控品的各个测定项目自行确定均值。均值必须在实验室内使用 自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能做为确定中心线（ 均值）的参考。中心线（均值）的确定 为了确定中心线，新批号的质控品应与当前使 用的控制物一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次控制测定结 果，对数据进行离群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出平均数，作为暂 定中心线（均值）。以此暂定中心线（均值）作为下一个月室内控制图的中心线（均值 ）进行室内控制；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个控制测定结果 汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个 月控制图的中心线（均值）。重复上述操作过程，连续累积计算至该批号用完。 4.2、 设定控制限对新批号控制物应确定控制限，控制限通常以标准差倍数表 示。 标准差的设定 为了确定标准差，新批号的质控品应与当前使 用的控制物一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次 控制测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超过3s外的数据） ，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下一个月室内控制图的标准差进 行室内控制；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次控制测 定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的 标准差作为下一个月控制图的标准差。重复上述操作过程，连续累积计算至该批号用完。为何要收集20天或累积更长时间的质控数据计算的 均值和标准差来绘制质控图？ 收集每水平控制物至少20个数据，数据点必须来自于20个独 立分析批，以及累积更多的质控数据。这样才能反映出校准频率 （次数）、试剂或试剂批号变换、操作人员技术水平、实验场所 温度/湿度、每日/每周维护等等的影响。.更换质控品拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号 质控品与“旧”批号质控品同时进行测定，重复上面提及的过程，设立新控 制图的中心线（均值）和控制限。. 绘制质控图及记录质控结果根据质控品的均值和控制限绘制Levey -Jennings控制图（单一浓度水平）， 或将不同浓度水平绘制在同一图上的Z-分数图，或Youden图。将原始控制结果 记录在控制图表上。保留打印的原始控制记录。. 控制方法（规则）的应用将设计的控制规则应用于控制数据，判断每一分析批是在控还是失控。生化项目校准频率 每日二氧化碳、钙离子、电解质 每周试剂不稳定的特殊项目，其他离子类 每月大部分项目21天左右 每两月校准特殊项目，至少六月校准一次 水质变化、试剂批号、仪器维修。室内质控要求及常见问题 1、重视水质 2、重视反应曲线，可提示试剂失效 3、先分析再定标，查看定标后吸光度变化定标后要做质控生化实验干扰因素1、含锌化合物降低尿酸酶活性。 2、同型半胱氨酸不能用生理盐水或水稀释，只能用低值血清稀释。 3、电极地线影响电解质，如果连续几个标本测定结果太接近时电极 粘附有血清。 4、由于试剂针携带污染，磷酸盐影响磷测定，干扰一般3.0mmol/l左 右，大于2.0要复查，如果怀疑携带污染问题处理办法：X-X-A-X-B-X-C- X-D-,标本针污染可造成低值偏高，尿蛋白建议连续测两次。 5、酸碱试剂相互影响白蛋白对肌酐有携带污染。 6、CK-MB比CK高，方法学影响，主要CK-BB增高影响，主要是儿科及 消化道肿瘤病人。 7、HDL-C+LDL-C大于TCHO，胆固醇偏低或高低密偏高，找原因。 8、标本混浊增加吸光度引起总蛋白偏高。 9、胆汁酸负数因空白吸光度偏高，试剂针污染有关，血脂类试剂加 有大量胆酸钠，可降低胆汁酸结果。生化实验干扰因素10、AMY含高浓度钙离子。 11、CHEGLUURUALDH等含磷。 12、ALTAST含LDH干扰 13、CKCK-MB含GLU 14、钒酸盐法直胆影响ALT 15、真假胆酶分离：如果反向发展，病情严重，重度肝细胞坏死。特 别注意仪器提示观察反应曲线，是否底物耗尽。 16、反复离心可使钾升高。 17、标本采集顺序：血培养-血凝-无添加试管-其他有添加剂试管， EDTA可使血钾升高。全自动生化分析仪不同批号试剂能否相混？全自动生化分析仪是用来检测人体血清中化学成分的仪器，主要用于检测肝功、血糖、血脂、肾功以及心肌等项目。随着当前全自动生化分析仪的普及，面临的问题也越来越多。尤其是不同批号的试剂相混的问题，在医疗机构使用全自动生化分析仪的过程中普遍存在。在临床检验中，工作人员经常会把不一样批号试剂混合在一起使用，这样做的目的是：一者是为了节省成本，二者是为了方便。显然无论是哪种全自动生化分析仪厂家、哪种试剂，因为批号不一样的全自动生化分析仪试剂，存在以下几个差异：1. 制造的时间不一样.2. 试剂里的工具酶的活性有区别.3. 能产生水解的底物浓度跟随时间变化会不一样。因此混在一起使用而又不定标，可能会导致检测结果的不准确。另外假如有些全自动生化分析仪试剂打开瓶子的时间比较久，会有灰尘和细菌渗进瓶子里，因为有一些试剂中有大量的蛋白质和盐，构成细菌成长的比较有利的环境，就算是有的试剂有防腐剂成分，但是防腐剂的防腐是有局限性的，实际上市场上大部分厂家的试剂里面是不含防霉剂成分的。因此为了不影响临床检测结果的准确性，一般不推荐不同批号的试剂混用。维生素C对检验结果的影响维生素C是临床最常用的药物之一，它对疾病的治疗作用是不容置疑的。但是，对于临床检验，它却是多种物质 测定的干扰者，这是因为它的化学结构和化学性质特殊缘故。 抗坏血酸干扰临床机检验的机制： 主要是因为其本身具有三个特性，其一是强还原性，它可干扰与氧化还原反应有关的许多反应。如：使班氏尿糖 定性试验呈假阳性，使酶法测定葡萄糖、甘油三酯、总胆固醇的结果下降，对血尿酸的酶法测定呈负干扰，而对血尿酸 的磷钨酸法测定呈正干扰。其二是具有弱酸性可竞争尿胆原的排泄，使尿胆原下降。其三是其药理特性，如：可以降低 血清总胆固醇水平。抗坏血酸对临床检验的影响见附表。 总之，抗坏血酸对检验的干扰是广泛的，其中对有的检验项目只须治疗浓度就可干扰，如胆红素、尿糖等。因此 ，临床检验时应特别注意其影响，这是实验室全面质量管理中应非常重视的问题。 抗坏血酸对临床检验的影响 检验项目 影响性质 影响机制 血清胆红素 升高 干扰反应程序 血清胆固醇 下降 药理特性并干扰试验 血清肌酐 升高 干扰试验 血清葡萄糖 下降 干扰试验 尿葡萄糖 升高或下降 班氏法升高 氧化酶法下降 血清乳酸脱氢酶 下降 干扰试验 粪潜血 假阴性 干扰试验 血浆凝血酶原时间 减少 可缩短抗凝剂作用 血清甘油三酯 下降 对动脉粥样硬化病人有降低作用 血清尿酸 升高或下降 磷钨酸法升高 酶法下降 尿血红蛋白 下降 抑制愈创木酚法 尿胆原 下降 低PH值时减少排泄 尿17-酮类固醇 升高 影响间二硝基苯法 尿17-羟类固醇 升高 干扰试验导致生化项目校准结果不良的因素1、仪器方面 （1）光源灯老化导致仪器发光不稳定造成酶类试验项目重复性 不良；（2）孵育系统脏污产生的随机误差； （3）比色杯脏污、划痕引起外来干扰； （4）试剂针、样品针及其密封垫老化造成加样不准引起校准结 果不良；（5）清洗机构滴水或堵塞造成交叉污染引起结果不良。 2、试剂方面 （1）试剂劣化引起试剂空白吸光度值变化而造成试剂反应效能 不良；（2 校准品失效引起校准结果灵敏度丧失标示值和实际值之 间的吸光度存在差距