鼻窦内窥镜手术的基本操作概念鼻内窥镜手术 ： 奥地利 Messerklinger（80年代 ） 慢性鼻窦炎的发生与OMC(窦口鼻道复合体)阻塞有关 ，在内窥镜下清除病变，开放窦口，恢复鼻腔、鼻 窦的通气引流功能，达到治愈鼻窦炎的目的。 功能性内窥镜鼻窦手术：美国 Kennedy 强调保护局部功能， 通过改善鼻腔、鼻窦的通气 引流和粘液纤毛清除功能， 达到恢复病变鼻窦正常 功能的目的。 另外鼻内窥镜应用于其他鼻腔鼻窦手术。如鼻中隔 、颅底、鼻甲。鼻内窥镜外科手术的基本内容n在彻底清除不可逆病变n尽可能保留窦内粘膜，减少鼻窦骨面裸露 ；n建立良好的鼻窦窦口的引流通畅；n建立良好的鼻腔通气。鼻内窥镜鼻窦手术适应症：强调个体化，病人的身体状况、病变范围不同 ，采取的手术方式不同。n阻塞性病变:鼻息肉、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤n慢性鼻窦炎、复发性鼻窦炎 ：存在各种生理、病 理以及解剖变异者尽早手术 n鼻窦囊肿n鼻窦外伤局麻n表面麻醉用2%地卡因+1:1000肾上腺素， 剂量为的卡因15ml加肾上腺素3ml。n局部浸润麻醉，用1%利多卡因10ml加 1:1000肾上腺素2-3滴。n强化麻醉静脉用镇静剂，杜冷丁50mg。手术 过程中心电监护。 优点：费用低、方便、出血少。适用于病变不复 杂的病例全麻n全麻结合了控制性低血压：克服了以前全 麻术中出血较多的缺点。n控制血压的程度根据基础血压、年龄、全 身状况而定，一般90/6050mmHgn优点：手术视野清楚，手术者操作方便， 病人痛苦小，用于复发或复杂的病例。鼻窦内窥镜手术的基本术式nMesserklinger术式nWigend术式钩突切除术n辨别上颌骨额突；钩突的前端与之融合n了解钩突的形态、大小、变异n中甲处理适应症：鼻甲肥大 泡性中甲 异常中鼻甲 中鼻甲反向弯曲n中甲处理：不要向内骨折筛板骨折 脑脊液鼻漏 、中甲前端稳定性的丧失n进行适宜的中鼻甲部分切除，以外侧部 分为主钩突切除n用球形探针探查钩突的游离缘，了解其 走行.n用镰状刀刀尖插入钩突基部向内旋转刀 尖使钩突与其附着处分开n用筛窦咬钳切除后1/32/3暴露筛漏斗n注意切除钩突尾部暴露上颌窦自然窦口 ，保留上部一小部分作为额隐窝的标志.开放并探查上颌窦n钩突下1/3是上颌窦口的很好标志n在进行额隐窝、筛窦手术时，上颌窦口 清晰，有助与了解手术深度n重建上颌窦口后，可减少纸样板的损伤单纯扩大上颌窦自然 开口及适应症n继发窦口鼻道复合体病变、上颔窦炎窦内 病变轻、上颌窦囊肿或其它良性病。n暴露上颌窦自然窦口，不明显者可用探针 或弯曲吸引器头定位，n可用筛窦钳咬后囱部分膜部n如果骨性窦口狭窄前囱部分可用反张咬骨 钳咬除，开放的范围以1.01.5cm为宜。联合开窗适应症n下鼻道开窗术是经下鼻道前端穿刺，咬骨 钳将造孔直径扩大至10-1.5cm。n从下鼻道放入直钳，清理窦内病变。n适合上颔窦内粘膜广泛肿胀、息肉样变； 乳头状瘤和其它良性肿瘤等。n自然孔的开放方法如上。双径路联合上颌窦病变清除术。n病变组织较多， 可用上颌窦穿刺锥经唇 龈上方尖牙窝穿入窦内，拔出针芯，放 75镜，在内窥镜的引导下，从下鼻道放 人直钳，仔细清除病变组织。注意n钩突尾部要切除。n扩大自然窦口膜部要扩大。n寻找自然窦口困难时可沿中甲游离缘从前 向后约1.5CM、下鼻甲附着缘上用弯探针 探。n向前扩大骨口不要损伤泪囊、鼻泪管。n向后扩大骨口不要损伤蝶腭动脉分枝。打开筛泡 n筛泡应在其内侧前下1/4处打开，避免损伤纸样板。n以小直钳打开筛泡气房。n控制进入的深度。n了解筛泡边界，切除筛泡内侧壁n筛泡前壁构成额隐窝的后壁后为中甲基板，外为纸样板，内为中鼻甲。注意n纸样板是筛泡外侧壁在此较平滑，变异小 。n筛泡骨质特别硬，注意不要用力过猛，使 钳子直接穿破纸样板，可用骨钻，或咬骨 钳。n有些病人的筛泡特小，不要把纸样板当成 筛窦间隔打开。 n筛顶即前颅窝底，骨质较薄。去除筛顶病 变时，宜轻柔，以免损伤引起脑脊液鼻漏 。颅底骨质呈浅黄色，触之疼痛敏感，可 与筛房骨隔鉴别，n外侧壁即眶纸样板，在窦内的曲度变异较 大，可与筛泡外侧壁 ，操作时咬骨钳应注 意平行外侧壁。注意n取出组织色黄滑腻者可投入水中，浮在水 面者为脂肪，提示己损眶纸样板入眶，应 立即停止局部深入。n有时患者诉眼球涨或疼提示己近眶纸板， 操作应谨慎。清除额隐窝周围筛房n通常使用70镜配合翘头钳子。n上达额窦底，与中筛顶相连续，外达纸样 板，前达额突内侧面，前下可达泪囊窝内 侧壁上缘。n注意不要损伤泪囊、纸样板，不要损伤在 前筛和后筛之间延颅顶走行的筛前动脉。辨认中甲基板n中甲基板的三个部分：垂直部-附者于筛嵴和颅骨基板 倾斜部-附着于纸样板水平部-附着于纸样板和垂直板n辨认中甲下缘与鼻腔外侧壁的连接，看 清上颌窦的开口LP: 纸样板 hGL: 基板水平部 vGL: 基板垂直部 vIMT:中鼻甲 pp:筛骨垂直板 CG：鸡冠 hlcp：筛板水平部 vlcp：筛板垂直部 fe：筛顶 清理后组筛窦n靠近水平部、倾斜部交界处打开基板n不能损伤水平部：1.中甲的不稳定 2.损伤蝶 腭动脉而引起出n清理全部后组筛房，上达筛顶，外达纸样板， 后达蝶窦前壁，内侧为中鼻甲。n整个筛窦从前向后类似一个锥体。n筛窦后壁到前鼻孔一般不超过66.5cm。筛顶n筛顶的前2/3为额骨构成筛凹，厚而致密，筛顶粘 膜光滑，略成淡黄色，疼痛感较敏感。n前筛动脉：横于筛顶，位于额隐窝之后下。骨管 有时有缺损，不要损伤，造成出血，如缩回眶内 ，引起眶内并发症。n筛后动脉：后筛凹与纸样板的连接处的后方，手 术中不能看清。n视神经：位于筛窦侧壁，不要撕拉外侧壁组织， 以防骨管不完整，损伤神经。开放并探查额窦标志n中甲的上1/3及垂直板n中甲与外侧壁的连接处n前面为鼻根n前下为泪囊n后上为筛前动脉开放额窦的手术要点n鼻丘气房：前壁为钩突外侧的融合部， 从钩突附着处的上部打开，切除前壁， 看到后壁，切除部分后壁可看到额窦口 。n额隐窝：位于筛前动脉前方，鼻丘气房 的后上，外侧壁为纸样板，顶壁为筛顶。n额窦口：在额隐窝的前方。蝶窦开放（前径路）n切除后筛，辨别筛窦前壁n蝶窦发育较好时，靠内靠下打开蝶筛板， 找到蝶窦后再向内下扩大蝶窦前壁。 n如蝶窦发育不好，Onodi气房（蝶上筛房） 存在，在中甲后端与鼻腔外侧壁相连处寻 找、扩大蝶窦口。注意n 蝶窦开放的范围应是整个蝶窦前壁，与 蝶窦完全贯通， 有利于蝶窦的引流。n除非蝶窦内有明确的病变组织一般不清 除粘膜组织，此为蝶窦开放术。n假如蝶窦内充满病变组织则可用剥离子 轻轻分离粘膜，再用息肉钳取出已经剥 离的粘膜，此为蝶窦切除术。n避免在外侧壁操作，损伤视神经或颈内 动脉。蝶窦开放（后径路）n切除中甲后1/3n暴露上鼻甲与蝶窦隐窝n寻找蝶窦开口并开放蝶窦，在后鼻孔上缘 正中向上1.Ocm处、筛板下0.5cm处、最上 鼻甲内侧靠近中隔处。n较少应用。术腔处理n冲洗术腔n止血n检查有无并发症n填塞Wigend术式n切除中鼻甲的后端n清理蝶筛隐窝的病变组织及最后组筛房，暴露蝶窦 前壁n寻找蝶窦开口并开放蝶窦n从后向前清理筛窦n按照Messerklinger术式的方法开放额窦和上颌窦n手术结束时的术腔处理同Messerklinger术式n较少应用小结n熟悉鼻腔鼻窦解剖n仔细阅读影像学资料n器械质量要过关。n良好的麻醉效果n减少手术的创伤，注意手术的个体化，达 到微创的标准。n尽可能保留正常的解剖结构n重建引流系统n术后应进行随访