DIC与前DIC的实验室诊断及研究进展温州医学院附属第一医院 王明山DIC为一范围广泛、病情重笃的一组疾病严重并发症发病率与致死率之高，深受医者之重视DIC概述特点与诊断：DIC为一综合征，病理机理变化复杂DIC不仅病因复杂，且病情危重建立一套项目少、检测易、特异性强的诊断标准DIC 是在某些严重疾病基础上，经特定诱发因素作用而发生的系列性复杂病理过程的重要中间环节。病理生理特征：凝血系统及纤溶系统，相继或同时启动。导致血小板聚集、活化及释放反应发生。凝血因子消耗及降解减少，特别是毛细血管内纤维蛋白沉积。DIC的基础疾病：1、感染性疾病：最重要、最常见的病因。2、恶性肿瘤：其中最常见为造血系统恶性肿瘤。3、病理产科：DIC是产妇死亡的最重要原因之一。4、手术及创伤：特别是富含TF之器官的大型手术。5、医源性因素：错误输血等。DIC发病诱因：1、休克：既是DIC的临床表现亦可是DIC发病的重要诱因。2、酸中毒：血液PH每下降0.1其凝固性可增加1倍。3、妊娠：妊娠后期各种凝血因子总体水平增加2/3倍。4、单核吞噬细胞系统功能受抑制：严重肝病、脾脏切除术后、多种慢性病等。5、缺氧：组织坏死、细胞溶解引起的TF释放。6、抗凝及纤溶活性下降：合成减少或消耗增多。DIC临床分期：临床前期-前DIC早期DIC -初发性高凝期中期DIC -消耗性低凝期后期DIC -继发性纤溶亢进期一、DIC及前DIC的定义（一）、DIC:是指弥散性血管内凝血包括病理生理与临床两个方面对易于与其混淆的疾病作出鉴别的注释1.DIC为一综合征 为血管内凝血的动力学过程发生 某一脏器或某一血管 而集中 终末血管床并局部形成 微血栓此微血栓仅限于 微血管而 动、静脉系统故称 弥散性血管内凝血2.DIC为一获得性疾患相关因素(PLT、VC、F、纤溶功能）整个生理止血系统凝血活化的最终结果使Fbg Fb 由于富含Fb与PLT的 微血栓形成F 、 PLT 消耗致使患者 出血病征3、DIC时伴随凝血而纤溶活化 DIC多为继发性纤溶活化 凝 纤出血倾向 加重原发性纤溶由弹性酶（如：t-PA)诱发亦呈现出血征象而原纤 凝血系统改变故两者不一样4、DIC时血浆中凝血活化的标记物增加凝血活化的标记物包括：凝血酶原(II) 纤维蛋白原（Fg)Xa、Va、PF3、Ca+ F1+2 IIa FPA、FPB 凝血酶（IIa） 纤维蛋白(Fb)IIa + AT TAT可溶性纤维蛋白单体（SFM）+ Fg SFMC所谓高凝状态或称DIC前期5、DIC时的微血管栓塞由于广泛性Fb沉积 多器官微血管栓塞多器官功能衰竭（MOFF）的发展因此，DIC患者同时存在栓塞与出血而使治疗趋向复杂化（二）、前DIC亦称DIC临床前期是指在DIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型DIC临床症状及体征（栓塞、出血）或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态。此期与临床分型中的亚临床型及非临床型较为接近前DIC特点：A、一般存在于DIC发病前的7天之内B、血液呈高凝状态，血小板活化，凝血系统已开始激活，但尚无广泛微血栓形成，纤溶过程尚未或刚刚启动，血小板、凝血因子的消耗及降解均不明显。此时如能阻断DIC病理过程则可防止DIC的发生、发展。二、DIC的发病机制广泛病理性的 Fb在血管内沉积是DIC的主要发病机制，而细胞因子的介入为主要动因（见图）图1 DIC的发病机制原发病（感染、恶性肿瘤、创伤、病理产科等）细胞因子 TF 抗凝系统功能减低 PAI-1（AT-III、PC、TFPI）凝血系统活化 纤溶抑制Fb形成Fb不能充分移除Fb沉积MOFF t-PAIL-1、6、10、TNF三、DIC及前DIC诊断标准的进展DIC的诊断主要依据：原发病种类 、 临床表现 、 实验室结果危急、重症 较为复杂 目前又多缺乏特异性临床上需要有较为明确、严格、科学的诊断标准并项目简单、易开展（一）、DIC主要诊断标准1同济医科大学血研所标准（1974）（1）、存在某些可以诱发DIC的基础疾病，最常见为：感染性疾病；恶性肿瘤包括白血病；病理妇产科疾病；大型手术及严重创伤等。（2）、具备两项以上的下列临床表现：持续、严重或多部位出血倾向，不易用原发病解释；不明原因的顽固性低血压状态或休克，伴有其它微循环障碍的表现；出现提示肾、肺、脑、肝、皮肤、皮下及肢体栓塞、坏死的症状和体征，其中与原发病不相符合的急性肾功能不全或肺功能不全最为重要；原发病不易解释的、迅速发展的进行性贫血或黄疸；肝素或其它抗凝治疗有效。（3）、实验室检查符合下列条件：A、同时出现下列三项实验异常：、PLT4.0 g/L（白血病及其他恶性肿瘤60mg/L）或D-二聚体升高（阳性）。D、PT延长3秒以上或呈动态变化（肝病延长5秒以上），APTT延长10秒以上或缩短5秒以上。E、血浆纤溶酶原抗原8ng/L或TM较正常增高2倍。疑难病例应有下列2项以上异常：、F1+2、TAT或FPA水平增高。、SFMC水平增高。、血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（PIC）水平增高。、TF水平增高或TFPI水平下降。前DIC诊断标准：（1）、存在易引起DIC的基础疾病。（2）、有下列1项以上临床表现：、皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血坏死及溃疡形成等；、原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；、不明原因的肾、肺、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；、抗凝治疗有效。（3）、实验室检查有下列3项以上异常：、正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短5s以上。、血小板活化分子标志物含量增高，如B-TG，PF-4，TXB2，P-选择素。、凝血激活分子标志物含量增高：F1+2，TAT，FPA，SFMC。、抗凝活性降低：AT-活性降低，PC活性降低。、血管内皮细胞分子标志物升高：ET-I、TM。基层医疗单位DIC实验诊断参考标准：具备下列3项以上实验异常，可诊断DIC：1、 PLT 10%。6、不明原因的血沉降低或血沉加快的疾病其值正常。3、全国第八届血栓与止血会议既全国第一届DIC会议（2001，讨论稿）指导思想： 诊断标准应与国际接轨，还要结合我国国情实验的项目要简单、易开展简化、取消病因等对DIC相关分子标志物的检测提出了不同看法，认为这些项目的特异性、敏感性均较好，但在临床上除个别外，均难以实现。（1）、存在易引起DIC的基础疾病。（2）、有下列2项以上临床表现：多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭。广泛性皮肤、粘膜栓塞，多脏器功能衰竭。抗凝治疗有效。DIC诊断标准：（3）、实验室检查 同时有下列3项以上异常 、PLT100109/L或呈进行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50109/L）。 、FIB1.5g/L或进行性下降（白血病及其他恶性肿瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）。 、3P试验阳性或D-二聚体升高（阳性）。 、PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上）APTT延长10s以上或缩短5s以上。、AT-活性小于60%（不适用于肝病）、血浆因子：C活性小于50%（肝病必备）、DIC相关分子标志物异常：A.凝血激活分子标志物：F1+2，TAT，FPA，SFMC。B.纤溶分子标志物：D-D，FDP,PAP。C.血小板激活分子标志物：B-TG，PF4， TXB2，P-选择素。D.TF升高，TFPI 水平下降。 （1）、存在易致DIC的基础疾病。（2）、有下列一项以上临床表现：、皮肤、粘膜栓塞。、不易以原发病解释的微循环障碍。、不明原因的轻度或可逆性重要脏器功能障碍。前DIC诊断标准：（3）、有下列3项以上实验异常：、血标本易凝固或PT、APTT缩短5s以上。、血浆血小板活化分子标志物增加：-TG， PF4，P-选择素，TXB2。、凝血激活分子标志物含量增加：F1+2，TAT， FPA，SFMC。、抗凝活性降低：AT-III，PC等。、血管细胞内皮分子标志物升高：ET-1，TM。、纤溶激活分子标志物含量增加：D-D、PAP等。、TF、TFPI含量增高。 （二）、常用实验方法对DIC的诊断价值见下表：表 ：DIC常用实验室检查指标评价实验名称 敏感性 特异性 有效性（%） （%） （%） PT/APTT（n=82） 91 34 56 FIB(n=71) 22 100 65 PLT(n=82) 97 48 67 畸形细胞（n=80） 23 73 51 FDP(n=71) 100 67 87 D-二聚体（n=44） 91 68 80 AT-III（n=21） 91 40 70 PT/APTT+FIB（n=71） 22 100 65 PT/APTT+FDP（n=71） 91 71 86 FDP+ D-二聚体（n=39） 91 94 95