止血与凝血障碍检验上海交通大学医学院 胡翊群 教授血栓与止血 （thrombosis and hemostasis）涉及血管壁、血小板、血液凝固、抗 血液凝固、纤溶系统和血液流变学等基础理 论，也涉及上述各方面相应的实验检查，为 研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需 。本讲就血栓与止血的基础理论、实验室检查和临床诊断作一简述。基本理论（1）n出血的概念（BLEEDING）n血栓的概念（THROMBOSE）n出血性疾病（BLEEDING DISORDER， HEMOPHILIA）n血栓性疾病（THROMBOTIC DISORDER）n易栓症（THROMBOPHILIA）n高凝状态（HYPERCOAGULABLE STATE）n低凝状态（HYPOCOAGULABLE STATE）Bleeding: 血液从血管内外流至组织 间隙、体腔或体表的现象。 Thrombose: 在活体的心脏或血管内 ，流动着的血液发生凝固或血液中 某些成分析出凝集形成的固体快。 Bleeding disorder: 人体的正常止 血功能发生障碍，发生自发性出血 或损伤后出血不止的疾病的总称。Thrombotic disorder: 因动脉、静脉或微循 环血栓形成所引起的一类疾病。 Hypercoagulable state: 血液比正常易于发 生凝固的状态， 即血液凝固性增高。 Hypocoagulable state: 由于抗凝因素增加 ，血液呈现不易凝集的状态。多见于DIC的 高凝期之后，由于coagulable factors 和 platelet的大量消耗，特别是PLT,II, V, VIII, X, XII 等因子及血小板明显降低，形 成了所谓消耗性凝血障碍，出现广泛性出血 。基本理论（2）n血栓止血理论的适用 范围小血管和微血管n大血管与粥样硬化的 问题n血液流变学问题Capillaries are made only of endothelium基本理论（3）n参与血栓的因素有形成分：血小板、红细胞、中性粒细 胞、单核细胞、淋巴细胞、内皮细胞无形成分：凝血因子（蛋白）、血液 凝固调节蛋白、细胞因子（炎性因子， 趋化因子，黏附分子等）血流EndotheliumNeutrophilMonocyteIL-6 IL-1 TNF-IL-6Activated Protein CInactivationInactivationInactivationPrevention of activationActivated Protein CInflammatory Response to InfectionThrombotic Response to InfectionFibrinolytic Response to InfectionTAFIPAI-1Suppressed fibrinolysisActivated Protein CReductionof RollingInhibitionInhibitionActivated Protein CFactor VIIIaTissue FactorCOAGULATION CASCADEFactor VaTHROMBINFibrinFibrin clotTissue FactorOrganismsThe Role of Activated Protein C in Severe SepsisPrimary HemostasisBleeding Time; Aggregometry; Clot RetractionPLTC; Bone MarrowBleeding Time; Tourniquet TestQualityQuantityPlateletsBlood VesselsFibrinolysisD-Dimer; FDPSecondary HemostasisCoagulation FactorsACT; PT; APTT; TCT; Factor Assays; Fibrinogen; Inhibitor ScreenLaboratory Investigation of Hemostasis一百年前确定的 Virchows血栓模式导致血栓的 各种因素血管壁受损血流改变（主 要是血流缓慢 、涡流）血液凝固异常Types of Mucocutaneous hemorrhagenPetechia(出血点;瘀点): pinpoint hemorrhage3- 5mm in diameter nEcchymosis(瘀斑): common bruise, 5mmnHematoma(血肿): local elevation and fluctuationnEpistaxis(鼻出血)nBleeding in skin, mucous membrane, joint cavity and viscera(内脏).血管的血栓止血检查血管基本上是一个密闭的管道系统。以保证 血液有序地在其中不停顿、不外溢地流动 。这种管道是由连续的管壁所围绕而成的 ，要保证血管的正常作用就必须是一个具 有完整管壁结构不至于发生血液外渗；又 具良好管壁顺应性和光滑平整的内侧面， 并有释放活性物质的功能，而不至于血液 流动受阻，甚至中止。这就涉及血管壁的 结构以及相关的止血作用。一、血管壁的结构 血管壁的结构大致可分为三层：最内侧与血 液接触的内膜层，中间具有保持血管形状 、弹性和伸缩作用的中膜层，最外侧由结 缔组织来分隔血管壁与机体、其他组织的 外膜层。所有血管都有内膜层和外膜层。 但外膜层因血管的大小而厚薄不等；中膜 层则毛细血管完全缺如，小血管较薄，大 血管或动脉血管较厚。（一）大血管的基本结构传统上把直径大于100m的血管称为大血管。在血栓止血 机制中，大血管的作用并不明显，但大血管管壁的三层结 构界定清楚，并有着与其他血管不同的特殊结构。1内膜 大血管的内膜(intima) 由内皮层 (endothelium) 和内皮下组织 (subendothelium)组成。在大血管内皮细胞具 有特异性结构的成分是，胞质中都包含一个 Weibel -Palade小体。小体的内容物是von Willebrand因子（也叫血管性血友病因子，vWF ），外裹的膜上表达了P选择素（P-selectin）。 生理情况下，内皮细胞紧密排列在基底膜上，内 皮细胞和基底膜共同构建起了双重防止血液外渗 的屏障。内皮下组织则由少量平滑肌细胞和零散 的巨噬细胞及其中填充的细胞外间质所组成的内 皮下基质所构成。 n2中膜 大血管的中膜（media）是较厚 的一层。往往由一层基本的弹性蛋白质（ elastic lamina）来隔离内膜，并最大限度 地保持血管壁的形状和维持血管壁的质地 。中膜层还具有相当数量的平滑肌细胞及 其分泌的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚 糖(proteoglycans)。n3外膜 处在中膜外的一层疏松结缔组织 被称为外膜（advertitia）。外膜中有些神 经末梢和滋养血管，其主要作用是完整地 、连续地将血管与周围组织器官分隔开。（二）小血管结构小血管是参与止血作用的主要血管。其中的小动脉、小 静脉与大血管的结构基本相同，只是中膜略薄。 最具特殊性的是毛细血管（capillary）和后毛细血管（ post- capillary venule）的管壁，是仅有内皮细胞 和间质细胞组成的单层细胞结构所围成。这两种细胞 根植于基底膜，依赖血管床而排列，细胞间存在大量 基质，基质中的不少蛋白都由内皮细胞和间质细胞分 泌而来。两种细胞可借助细胞旁小孔完成必要的联系 。如果说小血管与大血管的内皮细胞具有类似的作用 ，那么长型的间质细胞却有着不同的功能。对间质细 胞功能比较一致的看法是：具有收缩功能以调节进 入组织的血流量；调节毛细血管的生长机制；具 有促进脂肪细胞、巨噬细胞、成骨细胞和平滑肌细胞 分化的潜能。 二血管的止血作用血管的止血作用主要是与血液流动密切相关 的内膜层的止血作用，血管与血小板共同 构成止血所需初级血栓，完成机体的一期 止血。而内膜的主要成分是血管内皮细胞 。在此，以内皮细胞为例来阐明血管的止 血作用。 （一）内皮的止血作用血管内皮止血作用主要表现在两个方面： 参与小血管的收缩；内皮细胞表面表达 的活性物质和分泌释放入血的活性成分参 与对血小板、血液凝固和血液凝固的调节 作用。1收缩作用 血管收缩是血管参与止血最快 速的反应。可直接引起血流减慢、血管损 伤处的闭合、血管断端的回缩，以及出血 的终止。这种反应，最快时仅需0.2秒左右 。对大血管而言，血管收缩通常是中膜层 平滑肌细胞在神经调节下完成的，这种血 管收缩不至于导致血管闭合，只会影响血 流；小血管收缩，则依赖于内膜层中的周 皮细胞，这种收缩是强烈的，主要依赖体 液中的活性物质，发生持续的收缩反应， 在血栓止血中具有重要作用。 2激活血小板作用 内皮细胞在补体、纤维 蛋白、葡萄糖，甚至某些药物，如1-去氨 基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）的作用 下可增加vWF的合成和释放，进而激活血 小板，使血小板通过vWF粘附在内皮细胞 表面。胶原、凝血酶、肿瘤坏死因子（ tumour necrosis factor, TNF）等均可 促使内皮细胞释放血小板活化因子（ platelet activating factor, PAF），而 PAF是迄今已知最强的血小板诱聚剂，可诱 导血小板活化、聚集。当血中PAF浓度达到 相当高的时候，可直接引发血栓形成。3促进血液凝固作用 人类已知的14个凝血因子中 有9个存在于内皮细胞中，当内皮细胞破损时，组 织因子(tissue factor, TF)、因子V和纤维蛋白 原(fibrinogen, Fg)可进入血液，在局部引起快 速的凝血激活和纤维蛋白形成。另外，在细胞因 子和其他尚不明确的因素作用下，内皮细胞可表 达因子IX、因子X，促进血液凝固。而内皮细胞 参与合成和释放的因子XII，无论是否已被活化， 都已证实与因子XI或因子IX以及高相对分子质量 激肽原一样不参与体内的凝血过程。内皮细胞中 的Ca2+，可自由进出内皮细胞膜内外，对调节 血液凝固速度有着重要作用。4血液凝固的调节作用 内皮细胞受损时， 由它合成和分泌入血的纤溶酶原活化抑制 剂(plasminogen activator inhibitor, PAI)特别多，远大于组织纤溶酶原活化物 (tissue plasminogen activator ,t-PA) 的合成和释放。PAI活性的增高，显然在血 液凝固调节中起到阻止血液凝块溶解的作 用，可以加强止血作用。在内毒素、凝血 酶、TNF和IL-1的刺激下，内皮细胞都能 合成PAI。缺氧时，又能促使内皮细胞释放 PAI。（二）内皮细胞的抗血栓形成作用1血管松弛和舒张作用 前列环素（ prostacyclin ,PGI2）和一氧化氮（NO） 是内皮细胞直接产生的两种血管松弛舒张 物质，可有效防止因小血管的持续收缩导 致的血栓形成。NO可使平滑肌细胞内 cGMP水平升高，使平滑肌松弛。另外， NO还能抑制ADP等对血小板的诱聚作用， 以及减少血小板内Ca2+而直接抑制血小板 聚集。 2抑制血小板聚集的作用 上述NO有血小 板聚集抑制作用，PGI2在扩张血管的同时 ，也有血小板聚集抑制作用，只不过PGI2 的一个较稳定代谢产物6-酮-PGF1和这两 者稳定的代谢产物6-酮-PGE1也有抑制血 小板聚集作用，但血中6-酮-PGE1的量很 低。内皮细胞还具备亚油酸中成分13-羟- 十八碳-二烯酸(13- hydroxyoctadecadienoic acid, 13- HODE),能较强地抑制血小板粘附和聚集， 并对抗血栓烷A2的作用。但13-HODE的 合成和释放可被凝血酶、胰蛋白酶所抑制 。3血液凝固和调节作用 血管内皮细胞是抗