抗NMDA受体脑炎Anti-NMDA-receptor encephalitis Anti-NMDA-receptor encephalitisHISTORYPATHOGENESISCLASSIFICATIONSYMPTOMS4123DIAGNOSISTREATMENTPROGNOSIS 567抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(N-methyl-D- aspartate receptor，NMDA)脑炎是一种与抗NMDA 受体抗体相关的自身免疫性疾病，是一种边缘叶 脑炎，其发病机制尚不清楚。由病毒、免疫等因 素引起的常发生于海马回，扣带回与额叶眶面等 边缘系统的炎症。临床表现为精神异常、痫性发 作、意识障碍、中枢性通气不足、运动障碍以及 自主神经功能紊乱。Definition 边缘系统的解剖学 海马（海马（hipocampushipocampus） 小脑扁桃体（小脑扁桃体（amygdalaamygdala） 丘脑（丘脑（thalamusthalamus） 下丘脑（下丘脑（hypothalamushypothalamus） 扣带回扣带回（anterior cingulateanterior cingulate ） 额叶（额叶（prefrontal areaprefrontal area）History 历史History20102002 199480907080 196919681960 Glaser 提出边缘叶脑炎的临床表现 Corsellis 提出边缘叶脑炎的概念 Brierley 首次报道边缘系统受累的病例Dalmau等发现了抗海马和前额叶神 经细胞膜的抗NMDA受体抗体，并提出 了抗NMDA受体脑炎的诊断。WHO成立边缘叶脑炎研究小组 发现HSV有关 认为与免疫相关（抗体） 认为是一种副肿瘤疾病2007Pathogenesis 病因与发病机制 抗NMDA受体脑炎是一种与抗NMDA受体 抗体相关的自身免疫性疾病，其发病 机制迄今尚不清楚。Pathogenesis抗NMDA 自身免疫性脑炎海马 额叶 离子型谷氨酸受体 分布于海马、前额皮质 被谷氨酸过量释放而过量激活 与学习、记忆和精神行为密切相关 Symptoms 临床表现流行病学 抗NMDA受体脑炎以年轻女性多见(约91)，可 见于任何年龄段，4-76岁，平均23岁。 患者中约59伴有肿瘤，其中大部分为成熟型 卵巢畸胎瘤，少数为纵隔畸胎瘤、睾丸畸胎瘤 。甚至小细胞肺癌或神经母细胞瘤。神经系统疾病诊断标准前驱期 本病的临床表现具有一定特征性。多 数患者有前驱症状如发热、头痛、咳 嗽、乏力等类似病毒感染症状。首发精神症状 病初即可表现为明显的精神异常，包括焦虑 、激惹、怪异行为、妄想或偏执、幻视或幻 听等，某些患者可出现短时记忆丧失。 多数患者发病3周内出现痫性发作(76)、意 识水平降低(88)。痫性发作可表现为任何 类型，其中以全身强直阵挛发作最常见，其 次为复杂部分性发作。分离性无反应期 进展至类似紧张型精神分裂阶段，激惹与 无动症状交替出现，对刺激反应减弱或反 常，言语减少，一些患者表现为喃喃自语 ，或有模仿语言。 在此阶段，多数患者可出现中枢性通气不 足、运动障碍以及自主神经功能紊乱。运动障碍 运动障碍最常见者为口面不自主运动，患 者可能做怪相； 强制性的下颌张开闭合(可导致口唇、舌 或牙齿自伤)，还可出现肌张力障碍如手 足徐动、肌阵挛和肌颤、失张力以及腹壁 节律性收缩等；自主神经功能障碍 自主神经功能紊乱包括心律失常、各种心 动过速或心动过缓、瞳孔散大； 呼吸急促、出汗、血压升高或降低等。恢复期 经历上述阶段后大多数患者逐渐康复(75)， 少数遗留严重残疾或死亡。 自主神经功能先恢复，精神症状后恢复。前驱期前驱期精神症状期精神症状期无反应期无反应期不随意运动期不随意运动期缓解恢复期缓解恢复期Diagnosis 诊断诊断 对于抗NMDA受体脑炎目前尚无统一诊断标 准，目前倾向认为，对于年轻女性患者， 临床出现不明原因的精神症状伴痫性发作 、记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚 至出现中枢性通气不足，特别是伴有卵巢 畸胎瘤者，脑脊液和或血清抗NMDA受体 抗体阳性即可诊断。 MRIMRI表现无特异性，部分患者可有表现无特异性，部分患者可有T2T2信号增信号增 强，主要出现于颞叶中部，边缘系统，极少强，主要出现于颞叶中部，边缘系统，极少 数可见于胼胝体、脑干等部位。数可见于胼胝体、脑干等部位。 CT扫描和扫描和超声超声检查一般用于查找肿瘤，多数检查一般用于查找肿瘤，多数 患者可发现卵巢畸胎瘤患者可发现卵巢畸胎瘤。 脑电图脑电图检查可见额颞检查可见额颞弥漫性弥漫性慢波但均无特异慢波但均无特异 性性。影像学表现血清学 血清学检查一般无特异性发现，极少数病 例可有肌酸激酶水平增高。 肿瘤标志物无明显异常，极少数患者可出 现癌胚抗原(CEA)、癌抗原125(CA125)和甲 胎蛋白(AFP)水平升高。 脑脊液常规生化检测可出现非特异性炎性改变，多为 淋巴细胞增多，部分患者蛋白水平增高，糖及氯化物 含量多正常。偶可见寡克隆区带阳性者。 血清和脑脊液抗NMDA受体抗体检测为该病的特异 性检查项目。伴肿瘤者其抗体滴度较尤肿瘤者高； 症状严重程度与抗体滴度相关，以死亡患者为最高。 一般症状改善后患者脑脊液和血清抗体滴度呈平行降 低，而症状未改善者将持续增高。CSF脑脊液（+）NMDA受体 抗 体 血（+）Treatment 治疗鉴别诊断 1、单纯疱疹病毒性脑炎：起病更急，常有发热、 局灶性神经功能缺损以及进行性意识水平下降， 头MRI显示颞叶病变范围更广并可有出血性改变。 脑脊液中可发现病毒感染相关证据。 2、桥本氏脑病：一种对糖皮质激素治疗反应敏感 的脑病。典型临床症状包括嗜睡、意识模糊、昏 迷、震颤和肌阵挛等弥漫性皮质功能障碍表现， 患者血清和脑脊液中存在高滴度的抗甲状腺抗体 ，可以明确诊断。 目前还没有特效的治疗目前还没有特效的治疗。 肿瘤切除。 免疫治疗包括使用肾上腺皮质激素、 静 脉注射免疫球蛋白或血浆置换后症状可 能得到改善。 对未检测到肿瘤或其他免疫治疗效果欠 佳的患者可考虑使用利妥昔单抗治疗。Treatment 抗NMDA受体脑炎早期常不能与病毒性脑 炎相鉴别，对大多数患者仍需抗病毒治 疗。Prognosis 预后 大多数患者(约75)完全康复或仅遗留轻微残障 ，少数可出现严重残障，甚至死亡。 伴有肿瘤并且在神经疾病出现的最初4个月内切除 肿瘤者预后较好。 遗留轻微残障或最终基本康复的患者，约85存 在额叶功能失调的表现，包括注意力涣散、计划 性降低、冲动和行为失控；约27有明显的睡眠 障碍，如睡眠过度和睡眠颠倒。 约15的抗NMDA受体脑炎患者可能发生1-3次脑炎 复发。PrognosisThank You!