处方（医嘱）用药评价方法内容提要 一、处方（医嘱）来源 二、审核方式 三、质量审核依据 四、审核标准 （一）形式审核标准 （二）质量审核标准 五、工作方法 六、处方（医嘱）点评方式 处方管理办法 第8条、第10条对处方的书写规范 作了明确规定； 第19条对药剂人员审核处方用药的 合理性提出了详细的指导意见。 卫生部要求医院授予药师： 考评权，对不合理用药的处方进行 点评，定期公示； 对不合理用药的医嘱提出合理建议 ； 医院必须采取对医生合理用药综合 评分，结果与效益工资挂钩等措施 ，这样才能够对合理用药起重要作 用。 医院每日会产生大量处方（医嘱） ，其中包含许多与用药有关的信息 ，如将这些信息收集、整理后反馈 给临床医师，或做成网络数据服务 于临床，将具有积极的意义。 必须制订的处方审核制度，将工作 重点逐步由对处方书写规范的审核 转向用药合理性(即用药适宜性)的 审核。 虽然目前药师所提供的信息与 医师迫切需要的“病人针对性的用 药信息”还存在一定差距，但药师 在搜集这些信息的同时所积累的经 验和知识是开展药学服务的基础。 同时，这项工作本身就可作为医院 药学服务的一部分。在大力提倡药学服务的背景下，药 师所从事的属于信息情报的奠基工 作，需要服务于医、护、患的网络 平台的配合，这是当前的首要任务 。一、处方（医嘱）来源 门诊全部处方 住院处方（医嘱）； 注意来源： 合法性 时效性 每月不合理用药处方登记记录。为 临床提供有价值的信息、数据参考 、用药建议，是药学工作的重要内 容。 注意：门诊处方，大部分用药针对 的是一些较轻病例和属于经验用药 范畴的病例。 二、审核方式 形式审核：即对“处方书写规范”的审核， 包括无临床诊断、剂型错误或未写 剂型、规格错误或没有、用法错误 (无此项、无用法标志或中英文不 匹配)、单张处方药品种类超过5种 、涂改。 质量审核：对“用药适宜性”的审核，包 括重复用药、诊断与用药不符、用 法用量欠妥、存在相互作用、抗感 染药物。 不合理用药处方：质量审核中出现的问题处方。 不合格处方数：形式审核和质量审核中出现 的问题处方总数。三、质量审核依据 1.诊疗常规和治疗指南及文献资料 （文献资料介绍方法应该备案）。 2.药品说明书和临床用药须知 。 3. 如遇文献资料与药品说明书不符 ，一般以药品说明书为准。如治疗 指南与药品说明书不符，以新的治 疗指南为准。（文献矛盾，看谁新 ，注意样本大小等）。 3. 各种相关法律法规如处方管理 办法(试行)等。 4. 考虑有些药物受食物或酒精、饮 料，中、西药相互作用的影响，以 及药物与某些疾病相抵触的现象等 因素影响的方面。 5.重点对抗菌药物的适宜性进行审 核。四、审核标准 制订审核标准依据：处方管理办 法 （一）形式审核标准 1.处方内容与格式规范： 前记：费别、患者姓名、性别、 年龄、门诊或住院病历号，科别或 病室和床位号、临床诊断、开具日 期等。 正文：药品名称、规格、数量、 用法用量。 后记：签名和/或加盖专用签章 ，药品金额。 2.处方书写规则：清晰度好 项目完 整 1）处方用笔不能用红笔或铅笔（ 要保证保存效期内不退色）； 2）项目填写完整修改签字； 3）处方要与病历记录相一致药物 质量文书的完整性与严肃性； 4）中药饮片要单独开具； 2.处方书写规则： 5）每张处方不超过5种需超过5种 者注明理由、签名。 6）每张处方只限于一名患者的用 药。 7）修改处方必须在修改处签名及 注明修改日期。 2.处方书写规则： 8）处方一律用规范的中文或英文 名称书写。 不得自行编制药品缩写名或用代号 。 书写药品名称、剂量、规格、用法 、用量要准确规范。 2.处方书写规则： 9）年龄必须写实足年龄，婴幼儿 写日、月龄。必要时，婴幼儿要注 明体重。西药、中成药、中药饮片 要分别开具处方。 10）中药饮片处方的书写，可按君 、臣、佐、使的顺序排列；药物调 剂、煎煮的特殊要求注明在药品之 后上方，并加括号，如布包、先煎 、后下等；对药物的产地、炮制有 特殊要求，应在药名之前写出。 2.处方书写规则： 11）用量。一般应按照药品说明书 中的常用剂量使用，特殊情况需超 剂量使用时，应注明原因并再次签 名。 12）处方医师的签名式样和专用签 章必须与在药学部门留样备查的式 样是否相一致，改动是否重新登记 留样备案。 3.药品名称要求 1）用中、英文不用拉丁文； 2）不准自行编写药品缩写或代号 缩写名全国公认； 3）使用通用药品或研发公司专利 药品名（采用通用药名是WHO制 定合理用药指标之一；防止用药失 误商品名称多而乱）。 （二）质量审核标准 1. 剂量、数量、剂型单位书写规则 1）剂量与数量用阿拉伯数字书写 ； 2）用法定的剂量单位、剂型单位 用片、丸、粒、包（袋）等； 3）规格或剂量书写要规范如 0.5mg不能写成.5mg； 4）用法用量的书写应具体明确； 5）不得使用“遵医嘱”、“自用” 等 含糊不清字句； 目的：安全用药，避免用药失误； 用法、用量便于对处方审核防止用 药失误； “遵医嘱”、“自用”形式书写： 在门诊：表示用法、用量医师已告 知患者药师又无法回答，发药时明 确用药交待是药师职责，药师失去 了对处方审核权和告知患者用药知 情权。 在病房：表示已将药品用法用量告 知护士或病人，同样存在用药不安 全因素药师无法审核。 2. 处方用量 1）急诊处方一般3日量：有时不易 确诊需临床观察 此时给药是对症 治疗、缓解症状；一过性疾病如某 些一般ADR。 2）处方一般7日用量：7日用量已 可算作一个疗程，7日后复诊、根 据病情恢复情况再用、停药或调整 用药。 2. 处方用量 3）明确用药量可酌情延长的适应 范围：主要指慢性病患者、老年人 群；特殊情况（行动不方便病人、 肿瘤患者的某些辅助用药、某些外 地病人回当地治疗当地又无此药） 。 2. 处方用量 4）特殊管理药品处方用量：特殊 管理药品中麻醉药品一般疼痛患者 要严格控制用法、用量； 癌症病人则应放宽用量和用药次数 的限制改善生存质量； 原则：使用可放宽管理要严格；看 病或凭病历、处方领取麻醉药品时 要挂号、有病历记录、有医师开具 处方，收回用过空针药瓶，严防注 入社会。 3.处方用药适宜性进行审核 1）对规定必须做皮试的药物，处 方医师是否注明过敏试验及结果的 判定； 2）无指征用药物情况：处方用药 与临床诊断的相符性；辩证施治用 中成药的情况； 3）剂量、用法； 4）剂型与给药途径； 3.处方用药适宜性进行审核 5）是否有重复给药现象； 6）联合用药的合理性：是否有潜 在临床意义的药物相互作用和配伍 禁忌。 7）抗生素使用的合理性； 8）超常规用药的合理性； 3.处方用药适宜性进行审核 审核处方用药的适宜性： 1）根据临床诊断、患病人群、所 患疾病审核处方所选药品、剂型、 剂量、用药途经、用法、适应证、 疗程等的适宜性； 2）纠正用药失误或不当，促进合 理用药。 五、工作方法五、工作方法 1.审核工作分为3个阶段 摸索阶段(1月3月)： 重点在“形式审核”摸索阶段，主要 从处方书写角度分析处方质量，以 为提高处方质量提供服务。这是因 为，从处方书写不规范的原因分析 ，约有50的缺陷处方源于医师对 药品性能及新进药品名称、规格、 包装、剂型及用法用量无知或不熟 悉。 摸索阶段(1月3月)： 这一阶段，药师应配合医院相关部 门检查对处方书写的要求，制订统 一的处方格式，加强与各科医师联 系，规范处方的书写。 发展阶段(4月6月) ：在“形式审核”的基础上加大对 处方“用药适宜性审核”，即“质量 审核”的力度。 工作框架形成阶段(6月以后)：与医院相关科室共同总结、完 善修订统一的标准、规章制度。 2.审核方法：依据审核标准列出形式审核和 质量审核的各个项目，将其制成 Excel表格。每日处方由专人依照 表格逐项审核处方并记录，以月为 单位自动汇总。 3. 点评处方（医嘱）应有临床治疗 思维 临床思维：指在提供医疗服务过程 中，医务人员注重患者本身、特别 是患者治疗结果的一种思维过程； 药学思维：指在提供药学服务过程 中，药师注重药物本身的性质，特 别是药理、药动、药物相互作用、 不良反应和药价等内容的一种思维 过程。 临床思维与药学思维最本质区别： 临床思维：注重患者在治疗过程中 的各种反应，以临床指标来衡量药 物治疗的效果； 药学思维：侧重于理论上的研究结 果，注重用药的精确性、完美性， 但缺乏与患者临床症状、指标的结 合。药学思维实际上是和临床脱离的 。在这一点上，药师们对自身知识 结构的偏窄问题，在用药评价中应 有清醒的认识。 1）治疗思维 作出临床诊断，只是完成了临床 思维过程的一个阶段。临床思维的 根本目的不在于单纯得出诊断，而 在于治疗病人。通过治疗对临床诊 断进行检验，并修正与发展 。 限于各种条件，临床诊断一般是 在资料不十分充分的情况下做出的 ，带有假说的性质；即使某一诊断 得到特异性检查的证实，医生也不 可能确知该病在病人体内引起的全 部变化；因此诊断有待于治疗实践 的验证和充实，药师在点评处方（ 医嘱）应有注意。 应当把治疗看成是对疾病认识过 程的继续，医生根据临床诊断所采 取的治疗措施带有验证与一定的试 探性质，需要按照治疗中的反应对 所做的诊断反复审查、评价 。因 此，药师在点评处方（医嘱）应注 意。 医生采用的治疗措施，就其预期 效果而言，不外乎三大类：消除病 因（对因疗法）、缓解症状（对症 疗法）和改善一般状况（支持疗法 ）。医生在制订治疗方案时，必须 考虑到多方面的情况：病因、病理 变化 。 治疗应贯彻“少而精”的原则 。 制订可行的最佳治疗方案 。不仅要考虑近期疗效，还要考 虑远期的预后影响，包括疾病的复 发及播散，生存质量等 。因此， 药师在评价长疗程用药应注意。 在实施治疗方案的过程中必须尽 可能地调动病人的主观能动性。 治疗和康复的过程需要得到病 人最大限度的配合，要善于使治疗 方案成为医患双方共同努力的目标 ，应注意病人的依从性。 发现治疗中的问题，分析其优缺 点，努力改进已有的疗法，探索新 的有效疗法，是临床医生和药师的 责任，也是药物治疗中的临床思维 。 现代医学的进步，创造了许多行 之有效的治疗方法，临床各科专著 多有记载。但是应该看到，和我们 对于疾病的认识水平相比，和保障 人类健康的实际需要相比，现有的 治疗手段和效果都还有很大的差距 。 2）影响用药评价的思维 主观性思维：诊断是医生对疾病 的认识过程。临床医生通过详细的 询问病史和全面的体格检查充分的 占有资料，是形成正确诊断的前提 和保证。感性材料收集得不全面， 不详细，医生就无法在此基础上形 成正确的诊断与治疗。 处方（医嘱）用药评价应防止用药 评价主观性思维，如长期以来的观 点认为，用强心甙期间忌用钙剂。 但对伴有低钙的心衰患者，合用是 完全必要的，因为强心甙的正性肌 力作用依赖于钙离子，在心肌兴奋 收缩偶联过程中，钙离子起着关 键性作用，细胞外液缺钙时心肌收 缩无力，可减弱强心甙的作用，中 度高血钙对心肌兴奋性有微弱影响 ，重度高血钙才增加心肌兴奋性， 引起心律失常。当心衰患者伴有明 显低钙时，心肌收缩力及强心甙的 作用可能减弱，缓慢滴注钙剂反而 有利于纠正上述异常。 药师的治疗思维是先入为主，主要 是指不从患者客观实际出发，而是 从自己头脑里固有的框框和成见出 发，对客观事实视而不见，听而不 闻