第十五章 常见颅脑见颅脑 疾病 病人的护护理 学习目标识记：n陈述脑血管性疾病、脑脓肿 、颅内与椎管内 肿瘤、先天性脑积水的病因与病理、辅助检 查、处理原则、健康教育n简述颅内肿瘤的分类n简述脑脓肿 、颅内与椎管内肿瘤、先天性脑 积水的护理诊断学习目标理解：n叙述脑血管性疾病、脑脓肿 、颅内与椎管内肿瘤 、先天性脑积水的临床表现，并分析并发症的原 因，制定防治措施n阐明脑脓肿 、颅内与椎管内肿瘤、先天性脑积水 的护理措施运用：n按护理程序对脑血管性疾病病人进行护理评估， 提出护理诊断，并制定护理措施主要内容颅内动脉瘤 颅内动、静脉畸形 脑卒中 脑脓肿 颅内肿瘤 椎管内肿瘤 先天性脑积水颅内动脉瘤病因与病理 发病原因尚不清楚，有先天性缺陷和后天性退变 学说 动脉瘤呈球形或浆果状，紫红色，瘤壁极薄，瘤 内有血流旋涡，瘤顶部更薄是出血的好发部位 动脉瘤90%位于颈内动脉系统，通常位于脑血管 分叉处颅内动脉瘤临床表现 局灶症状：动脉瘤可压迫邻近脑组织 出现相 应的局灶症状 出血症状：多突然发生，部分病人有运动等诱 因。一旦动脉瘤破裂破裂出血，病人可出现剧 烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，甚 至发生脑疝 蛛网膜下隙内的血液可诱发脑动 脉痉挛，甚 至脑梗死。颅内动脉瘤辅助检查 数字减影脑血管造影（DSA）是确诊颅 内动脉瘤的检查 方法。头颅 CT检查 或 MRI扫描也有助诊断颅内动脉瘤处理原则 非手术治疗：主要是防止出血或再出血，以及 控制动脉痉挛 手术治疗：开颅动脉瘤蒂夹闭术 是首选的治 疗方法，也可采用颅内动脉瘤介入栓塞治疗颅内动脉瘤护理措施 预防出血或再次出血卧床休息，尽量减少刺激维持颅内压在100mmH2O左右。控制输液速 度，脑脊液引流速度要慢,脑室引流瓶的位 置不能过低避免引起颅内压增高的因素，如便秘等维持血压稳定 颅内动脉瘤护理措施 术前护理手术前常规准备，介入栓塞治疗者行双侧 腹股沟区备皮颅内动脉瘤位于Willis环前部的病人，应在 术前进行颈动脉压迫试验及练习颅内动脉瘤护理措施 术后护理 体位：意识清醒后抬高床头1530，翻身时防 止头颈部过度扭曲或震动 一般护理 保持呼吸道通畅，吸氧68 L/min 密切观察病情变化，注意有无颅内压增高迹象 遵医嘱使用抗菌药物，预防感染 术后当日禁食，次日给予流质或半流质饮食， 昏迷患者经鼻饲提供营养颅内动脉瘤护理措施 预防和处理并发症脑血管痉挛表现为一过性神经功能障碍,如头痛、短暂 的意识障碍、肢体瘫痪和麻木、失语症等预防：术后用尼莫地平治疗，给药期间观 察有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减 慢等不良药物反应颅内动脉瘤护理措施 预防和处理并发症 脑梗死术后血栓形成或血栓栓塞引起脑梗死，出现 一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至意识不清患者处于高凝状态,常应用肝素预防脑梗死 穿刺点局部血肿颅内动脉瘤护理措施 健康指导指导患者注意休息,避免情绪激动和剧烈运动尽量不要单独外出活动或锁上门洗澡，以免 发生意外时影响抢救动脉瘤栓塞术后，定期脑血管造影随访是先天性脑血管发育异常，由一支或几支 动脉供血，不经毛细血管床，直接向静脉 引流的畸形血管团，其内有脑组织。体积 随人体发育而增长，周围的脑组织因缺血 而萎缩颅内动、静脉畸形颅内动、静脉畸形临床表现 出血：是最常见的首发症状。出现意识 障碍、头痛、呕吐等症状 癫 ：是较常见的首发症状 头痛：单侧 局部或全头痛，间断性或迁 移性 神经功能障碍：由于合并脑积 水所致颅内动、静脉畸形辅助检查 脑血管造影确诊本病 处理原则 手术切除是最根本的治疗方法，对位于脑深部 或重要功能区的直径小于3cm的AVM可采用伽 马刀治疗；对血流丰富体积较大者可行血管内 栓塞术颅内动、静脉畸形常见护理诊断/问题 意识障碍 与颅内出血有关 潜在并发症 颅内出血、颅内压增高、脑疝、癫痫 发作、术后血肿护理措施 建立规律生活，避免激烈运动等，以防颅内出血 高血压和癫 发作者，按时服用降压药、抗癫痫 药脑卒中 各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造 成脑的供应动脉狭窄或闭塞，以及非外伤 性的脑实质性出血，并出现相应临床症状 及体征称为脑卒中（stroke）脑卒中包括缺血性脑卒中及出血性脑卒中 脑卒中病因 缺血性脑卒中：主要原因是在动脉粥样硬化 基础上发生血管痉挛或脑血栓形成，导致脑 的供应动脉狭窄或闭塞 出血性脑卒中：是高血压病死亡的主要原因 ，常因剧烈活动或情绪激动使血压突然升高而 发病脑卒中病理生理 缺血性脑卒中：脑动脉闭塞后，该动脉供 血区的脑组织 可发生缺血性坏死，同时出现 相应的神经功能障碍及意识改变。栓塞部位以 颈内动脉和大脑中动脉为多见，基底动脉和 椎动脉次之 出血性脑卒中：出血多位于基底节壳部，可 向内扩展至内囊部。血肿压迫脑组织 ，造成 颅内压增高甚至脑疝；血肿也可沿其周围神 经纤维 束扩散脑卒中临床表现 缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）：神经功能障碍持续时间 不超过24小时 ，突发的单侧肢体无力、感觉麻木、一时性黑 矇及失语等；椎-基底动脉供血不足表现以眩 晕、步态不稳、复视、耳鸣及猝倒为特征。症 状反复发作，可自行缓解，大多不留后遗症脑卒中临床表现 缺血性脑卒中可逆性缺血性神经功能障碍（reversible ischemic neurological deficit，RIND）：发病 似TIA，但神经功能障碍的持续时间 超过24 小时，可达数天，也可逐渐完全恢复完全性脑卒中（complete stroke，CS）：症 状较上述二类型严重，神经功能障碍长期 不能恢复脑卒中临床表现 出血性脑卒中：突然出现意识障碍、偏瘫；重症 者可出现昏迷、完全性瘫痪及去皮质强直、生命 体征紊乱辅助检查 缺血性脑卒中：经脑血管造影、头部CT、磁共 振血管造影（MRA）、B型超声检查有助于诊断 急性脑出血者首选CT检查脑卒中处理原则 缺血性脑卒中：一般先行非手术治疗。脑 动脉完全闭塞者，应在24小时内手术治疗 出血性脑卒中：经非手术治疗病情继续 加 重时，可行开颅血肿清除术或锥颅 穿刺血 肿抽吸加尿激酶溶解引流术 脑卒中护理评估 术前评估健康史身体状况心理和社会支持状况 术后评估评估手术、麻醉方式，引流管和并发症脑卒中护理措施u术前护理u术后护理 加强生活护理饮食 有吞咽障碍者应鼻饲流质防止意外损伤采取不同的沟通方法，促进沟通促进肢体功能恢复 脑卒中护理措施u术后护理 有效缓解疼痛 分析术后病人头痛的原 因，采取对症治疗和护理 并发症的观察和护理 脑脊液漏 颅内压增高、脑疝 术后颅内出血：术后最危险的并发症 感染 中枢性高热 癫 发作脑卒中护理措施 健康教育 功能锻炼 尽早恢复生活自理 病人应避免导致再出血的诱发因素 控制不良情绪，保持心态平稳脑脓肿脑脓肿（intracerebral abscess）是细菌侵入 脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓 肿脑脓肿病因 耳源性脑脓肿 ：最多见，继发 于慢性化 脓性中耳炎或乳突炎 血源性脑脓肿 ：脓毒血症或身体其他部 位的化脓性感染灶，致病菌经血液循环 进入脑组织 其他：外伤性、鼻源性和原因不明的隐 源性脑脓肿 脑脓肿临床表现 多数有原发化脓性感染病史 脓肿 形成后，出现局部脑受压和颅内压再度 增高或加剧，严重者可致脑疝。若脓肿 突然 溃破，造成急性化脓性脑膜炎或脑室炎，病 人可突发高热、昏迷、全身抽搐、角弓反张 ，甚至死亡脑脓肿辅助检查 血常规检查 、脑脊液检查 CT和MRI扫描是诊断脑脓肿 的首选方法处理原则 脓肿局限后可行脓肿穿刺术或切除术 位于脑深部的脓肿并出现脑疝者，则应紧 急 行颅骨钻孔穿刺抽脓 脑脓肿护理措施 控制感染遵医嘱给予抗菌药物，给予药物或物理降温 脓腔引流护理体位引流 ，引流瓶（袋）应低于脓腔30cm，引流 管的位置应保留在脓腔的中心术后24小时才能囊内低压冲洗， 冲 洗后注入抗菌 药物，然后夹闭引流管24小时 降低颅内压 健康教育颅内肿瘤分类与特点 神经胶质瘤 多形性胶质母细胞瘤：高度恶性，对放化 疗不敏感 髓母细胞瘤：高度恶性，对放射治疗敏感 少突胶质细胞瘤：占7%，生长较慢，分界 较清，术后往往复发，需放疗及化疗 室管膜瘤：占12%，分界尚清楚，术后需放 疗和化疗 星形细胞瘤：最常见，恶性程度较低，术 后易复发颅内肿瘤分类与特点 脑膜瘤：占颅内肿瘤的20%，良性居多，生长缓 慢。彻底切除，可不复发 垂体腺瘤 ：是来源于垂体前叶的良性肿瘤。按细 胞分泌内分泌激素功能，可分为催乳素腺瘤 、生 长激素腺瘤 、促肾上腺皮质激素腺瘤 及混合性腺 瘤。 手术摘除是首选的治疗方法 颅内肿瘤分类与特点 听神经瘤：占颅内肿瘤的10%，良性。患侧神 经性耳聋、耳鸣、前庭功能障碍、三叉神经及 面神经受累和小脑症状。治疗以手术切除为主 颅咽管瘤：属先天性颅内良性肿瘤，表现为 视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖和发育迟缓 等。以手术切除为主颅内肿瘤病因与病理 颅内肿瘤的病因至今尚不明确 少数系先天发育过程中胚胎性残余组织 演变而成 原发性肿瘤发生于脑组织 、脑膜、颅神 经、垂体、血管及残余胚胎组织 等 由身体其他部位恶性肿瘤转移至颅内的 称为颅 内继发 性肿瘤颅内肿瘤病因与病理 发病部位以大脑半球最多，其次为蝶鞍、 鞍区周围、小脑脑桥 角、小脑、脑室及脑 干。一般不向颅外转移，在颅内直接向邻 近正常脑组织 浸润扩 散，也可随脑脊液的 循环通道转移。脑瘤的预后与病理类型、 病期及生长部位有密切的关系颅内肿瘤临床表现 颅内压增高 约90%以上的病人可出现颅 内 压增高症状和体征，通常呈慢性、进行性 加重过程 局灶症状与体征 是脑瘤对脑组织 的直接刺 激、压迫和破坏脑神经出现的局部神经功 能紊乱表现，因肿瘤部位而异颅内肿瘤辅助检查 首选CT或磁共振成像检查处理原则 手术治疗：是最直接、有效的方法。若肿瘤不 能完全切除时，可行内减压术、外减压术和 脑脊液分流术，以降低颅内压，延长生命 放疗、化疗：是重要的综合治疗手段颅内肿瘤护理措施 术前护理 术后护理加强生活护理口腔和鼻腔的清洁护理颅内肿瘤护理措施 术后护理加强生活护理口腔和鼻腔的清洁护理体位 幕上开颅术 后病人应卧向健侧 幕下开颅术 后早期宜无枕侧卧或侧俯卧位 经口鼻蝶窦入路术后取半卧位，以利于伤口引流 后组脑 神经受损、吞咽功能障碍者只能取侧卧位 体积较 大的肿瘤切除术后，应保持头高位 搬动病人或为病人翻身时，应使头颈 部保持在一直线 颅内肿瘤护理措施 术后护理并发症的预防和护理 颅内压增高 颅内积液或假性囊肿：保持创腔引流通畅 ，使残 腔逐步闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会 脑脊液漏：注意伤口、鼻、耳等有无脑脊液漏 尿崩症：给予神经垂体素治疗时，应准确记录出 入液量，根据尿量的增减和血清电解质含量调节用 药剂量椎管内肿瘤椎管内肿瘤(intraspinal tumor)，又称脊髓肿 瘤，是指发生于脊髓本身和椎管内与脊髓邻 近组织的原发性或转移性肿瘤 肿瘤发生胸段者最多，其次在颈、腰段。 根据肿瘤与硬脊膜及脊髓的关系，分为髓外 硬脊膜下、硬脊膜外和髓内肿瘤三大类，以 髓外硬脊膜下肿瘤最常见椎管内肿瘤临床表现 刺激期 早期主要表现为 神经根痛，疼痛 部位固定且沿神经根分布区域扩散，咳 嗽、打喷嚏时加重 脊髓部分受压期 受压平面以下肢体的 运动和感觉障碍 脊髓瘫痪 期 脊髓功能完全丧失，平面以 下的运动、感觉和括