多重耐药菌医院感染与控制多重耐药菌医院感染与控制萍乡市人民医院萍乡市人民医院 杨坚杨坚内容提要内容提要1 1、多重耐药菌医院感染现状2 2、多重耐药菌定义和判断标准、多重耐药菌定义和判断标准3 3、多重耐药菌的感染管理、多重耐药菌的感染管理4 4、三（二）级综合医院评审标准解读、三（二）级综合医院评审标准解读多重耐药菌医院感染现状1961年首次在英国发现MRSA80年代后期就迅速成为全球发生率最高的医院内感 染病原菌之一。目前MRSA被列入世界三大最难解决感染性疾病中的 第一位。美国医学会杂志周刊：年刊登的一份政 府调查报告说，被称为 “超级细菌” MRSA在美国国内正呈 现蔓延趋势，每年预计有超过万人严重感染这一病菌。 专家警告说MRSA在美国每年致死的人数可能超过艾滋病 。多重耐药菌医院感染现状 多重耐药菌检出变化情况及感染趋势表（2015年度）细细菌名称 检检出例数检检出率（ % ） 发现发现 率（ % ）一季 度二 季 度三 季 度四 季 度一 季 度二 季 度三 季 度四 季 度一 季 度二 季 度三 季 度四 季 度金黄色葡萄球菌46273739耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌7441015.2214.810.825.60.070.030.040.09肺炎克雷伯菌8746125194产KPC酶肺炎克雷伯菌30073.45003.610.03000.07鲍曼不动杆菌38618762多重耐药鲍 曼不动杆 菌1527202639.4744.322.941.90.150.210.180.24铜绿 假单胞菌62507082多重耐药铜绿 假单胞 菌11401.612.05.1700.010.010.040多重耐药菌定义和判断标准多重耐药菌定义和判断标准（一）、多重耐药菌(Multidrug- Resistant Organism, MDRO)的定义主要是指对临床使用的三类或三类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌定义和判断标准多重耐药菌定义和判断标准常见多重耐药菌如下：（除产ESBL肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离） 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）包括：产型新德里金属-内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌科细菌 产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌 多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（MDR/CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA） 多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB) 多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌C.Difficile ）:其致病性由是否产肠毒素决定， 是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或 因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解。多重耐药菌定义和判断标准多重耐药菌定义和判断标准p2.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)： 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。p3.全耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。 XDRPDRMDR3 类抗菌药物 耐药仅1-2种药物 敏感（一般指 多粘菌素和替 加环素）全耐药（包括 多粘菌素和替 加环素）包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物广泛耐药Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122全耐药多重耐药抗菌药药物类别类别代表性药药物氨基糖苷类庆庆大霉素安莎霉素类利福平抗葡萄球菌的-内 酰胺类苯唑唑西林、头孢头孢西丁氟喹诺酮类环环丙沙星、左氧氟沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑恶唑夫西地酸夫西地酸糖肽类万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加环环素林可酰胺类克林霉素脂肽类达托霉素大环内酰类红红霉素恶唑烷酮类利奈唑唑胺氯霉素类氯氯霉素膦酸类磷霉素链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀四环素类四环环素、强力霉素、米诺环诺环 素MDR：（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：葡萄球菌对苯唑西林或头孢西 丁耐药，可代表对所有其他-内酰胺类抗生素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素耐药。中国感染控制杂志2011，10(3):238-240实验室多重耐药菌的判断标准(金黄色葡萄球菌）表2、定义义MDR、 XDR、PDR肠肠球菌属的抗菌药药物类别类别 及代表性药药物抗菌药物类别代表性药物固有耐药细 菌氨基糖苷类庆庆大霉素（高水平）、 链链霉素（高水平）碳青霉烯类亚亚胺培南、美罗罗培南 、 多尼培南屎肠球菌氟喹诺酮类环环丙沙星、左氧氟沙星糖肽类万古霉素、替考拉宁甘氨酰环 素类替加环环素脂肽类达托霉素恶唑烷酮类利奈唑唑胺青霉素类氨苄苄西林链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀粪肠 球菌四环素类强力霉素、米诺环诺环 素MDR：对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药；粪肠球菌对链阳菌素固有耐药，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。 中国感染控制杂志2011，10(3):238-240实验室多重耐药菌的判断标准多重耐药菌的医院感染管理 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制 技术指南（试行）的通知中华人民共和国卫生部 2011-01-17多重耐药菌的医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院 感染管理。医疗机构应当高 度重视多重耐药菌医院感染 的预防和控制，针对多重耐 药菌医院感染的诊断、监测 、预防和控制等各个环节， 结合本机构实际工作，制订 并落实多重耐药菌感染管理 的规章制度和防控措施。多重耐药菌的医院感染管理（二）加强重点部门的管理：特别要加大对 ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房 、神经科病房、器官移植病房、烧伤病房 等. （三）加大重点人群的管理力度人：a长期收 治在ICU的患者、b接受过广谱抗菌药物治 疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、c留置 各种管道、d合并慢性基础疾病的患者等， 落实各项防控措施。当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择 性生长的药物:如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理 最新英国多重耐药革兰阴性菌的预防与控制 1、对高风险人群建议主动筛查而不是被动监测。 2、除了标准感染控制措施外，应对存在感染风险的患者实施 接触隔离预防措施。 3、如有可能，应对多重耐药革兰阴性菌感染定植的患者进 行单间隔离，接触隔离预防措施应维持到患者住院期间。 4、当出现不明原因的多重耐药革兰阴性菌传播或疑似院感暴 发时，应进行环境筛查。 5、铜绿假单胞菌感染率或定植率上升时，至少审查本机构供 水是否安全。目前我院监测的多重耐药菌（在报告单上盖“多重耐药菌”章) （1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）， （2）耐万古霉素肠球菌（VRE）， （3）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（不隔离） （4）产KPC酶（碳青霉烯类耐药）的肺炎克雷伯菌。 （5）多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA） （6）多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB）。 早期检出带菌者、严密监测高危人群，加强微生物室对多重耐 药菌的检测。 早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导 临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱 、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如 气切患者、住院时间长及近期使用广谱、特殊使用级抗菌药物 治疗的患者等高危人群要严密监测。多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理高频接触的无生命的环境表面 成为细菌的“储藏库”Boyce等发现MRSA感染 患者住的病房的环境检出 率为73%，而定植患者的 检出率为69%。感染或定植的患者附近的 生命环境表面可以成为 MRSA传播的细菌的“储藏 库”。Boyce JM,etal:Infect contrlol Hosp Epidemiol 1997;18:622-627 多重耐药菌的医院感染管理 患者粪便中可检出 高频接触 床栏： 血压计袖带： 电视遥控板： 床边桌： 洗手间： 如粪便中未检出，环境污染率在 Boyce J Hosp Infect 2007;65:50-54,Dancet Infeclancet 2007多重耐药菌的医院感染管理 常见病原体在无生命环境表面存活时间与感染剂量病原体 存活时间 感染剂量MRSA7d-7m4cfuCD1y7个孢子VRE5d-4m 1000cfu不动杆菌3d-5m250cfu诺如病毒8h-7d10-100颗粒多重耐药菌的医院感染管理 难辨棱状芽孢杆菌(C.Difficile)定植与住院时间 健康成人：0-5% 住院成人：一天-3%、 一周-20%、 四周-50% 表面污染传播病原体的证据 大量研究证实：有定植或感染者入住过的病房， 会增加新入住患者感染同种病原体的危险性，与 终末清洁清洗不彻底有关。 多重耐药菌的医院感染管理环境感染控制的理念一更新树立清洁单元的理念； 严禁清洁用水清洁剂消 毒剂“重复浸泡” ； 医院环境物体表面清洁与 消毒最佳实践，2012年上 海科技出版社：以临近患者 诊疗区域内的所有环境物表 为一个清洁单元；进入下一 个单元时，更换相关清洁工 具与用品，以避免交叉污染 。清洁工具成为细菌播撒的媒介 仅采用清洁剂 一巾一物多重耐药菌的医院感染管理1、严格实施消毒隔离措施 经管医师在接获微生物检验报告单或医 院信息短信平台信息或电话报告后,根 据科室病人情况开具对多重耐药菌定植 者或感染者采取的单间隔离、床旁隔离 或接触隔离的防护措施医嘱。值班护士 或管床护士根据医嘱立即采取相应的隔 离措施，并通报全科医务人员、提醒家 属防止耐药菌交叉传播。多重耐药菌的医院感染管理床旁隔离 单间隔离多重耐药菌的医院感染管理2、严格实施消毒隔离措施 （1）在床头悬挂接触隔离标识。 （2）首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔 离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤 口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房 确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护 性隔离未感染者。 （3）尽量限制、减少人员出入，