LOGO兰州大学第二医院 产科 董莉莳1妊娠期高血压疾病LOGO妊娠期高血压疾病定义泛指妊娠期妇女出现的血压异常增高发病率：欧美 6-10%中国 5.6-9.4%LOGO妊娠期高血压危害显著增加母体和胎儿的不良结局危害：子痫前期、围产期死亡急性心衰、肾衰、脑水肿胎盘早剥、低出生体重儿、胎儿宫内生长受限 孕产妇和胎儿死亡的重要原因LOGO哪些人群易患妊娠期高血压疾病？初产妇、分娩的年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠(双胞胎或三胞胎) 既往妊娠曾患高血压或有家族史 有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征或糖尿病 血管紧张素基因T235阳性 营养不良 低社会经济状况LOGO妊娠期高血压机制免疫学说 遗传学说 胎盘或滋养细胞缺血学说 氧化应激学说LOGO一起来看内容提要1、分类2、诊断3、处理4、预防5、管理LOGO一、分类 （一）妊娠期高血压 （二）子痫前期-子痫 （三）妊娠合并慢性高血压 （四）慢性高血压并发子痫前期 妊娠期高血压 子痫前期（轻度、重 度） 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫 前期2012版7LOGO一、分类 （一）妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压,收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,于产后12周内恢复正常;尿蛋白检测阴性。收缩压160 mmHg和 （或） 舒张压110 mmHg为重度妊娠期高血压。l 妊娠期首次出现高血压，收缩压140 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压90 mm Hg。于产后12周恢复正常。尿蛋白阴 性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减 少。2012版8LOGO一、分类 （二）子痫前期-子痫 1.子痫前期妊娠20周后出现收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或随机尿蛋白 （+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、 肝、肾等重要器官， 或血液系统、 消化系统、 神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。l 轻度子痫前期【2015版已去除该项】 ：妊娠20周后出现收缩压 140 mm Hg和(或)舒张压90 mm Hg伴尿蛋白03 g24 h或 随机尿蛋白(+)。 l重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不 全或胎儿并发症。2012版9LOGO一、分类u重度子痫前期 子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期 ： （1） 血压持续升高： 收缩压160 mmHg和 （或） 舒张压110 mmHg； （2） 持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现； （3） 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4） 肝酶异常： 血丙氨酸转氨酶 （ALT） 或天冬氨酸转氨酶 （AST） 水 平升高； （5） 肾功能受损： 尿蛋白5.0 g/24 h； 少尿 （24 h尿量106mol/L； （6） 低蛋白血症伴腹水、 胸水或心包积液； （7） 血液系统异常： 血小板计数呈持续性下降并低于100109/L； 微血管 内溶血（表现有贫血、 黄疸或血乳酸脱氢酶 （LDH） 水平升高）； （8） 心功能衰竭； （9）肺水肿； （10） 胎儿生长受限或羊水过少、 胎死宫内、胎盘早剥等。10LOGO一、分类2.子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。11LOGO一、分类 （三）妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg， 妊娠期无明显加重；或妊娠20周首次诊断高血压并持续到产后12周以后。12LOGO一、分类 （四）慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白0.3 g/24 h或随机尿蛋白 （+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加； 或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。l慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无 蛋白尿，20周后出现尿蛋白0.3 g24 h或随机尿蛋白(+) ；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明显增加或血压进 一步升高或出现血小板减少100109L。2012版13LOGO二、诊断结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊 断。 （一） 病史1. 注意询问患者妊娠前有无高血压、 肾病、 糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现， 有无妊娠期高血压疾病史。2. 了解患者本次妊娠中高血压、 蛋白尿等症状出现的时间和严重程度。3.有无妊娠期高血压疾病家族史。14LOGO二、诊断* （二） 高血压的诊断1.血压的测量： 测量血压前被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松， 袖带大小合适。通常测量右上肢血压， 袖带应与心脏处于同一水平 。2.妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg。密切随访：若血压低于 140/90 mmHg， 但较基础血压升高30/15 mmHg时， 虽不作为诊断依据却需要密切随访。确诊高血压：对首次发现血压升高者， 应间隔4 h或以上复测血压， 如2次测量均为收缩压140 mmHg和 （或）舒张压90 mmHg诊断为高血压。严重高血压：对严重高血压孕妇收缩压160mmHg和 （或） 舒张压110 mmHg时， 间隔数分钟重复测定后即可以诊断。15LOGO二、诊断（三） 蛋白尿的检测所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规 。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量。尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或随机尿蛋白（+） 定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。16LOGO二、诊断（四） 辅助检查1.妊娠期高血压： 应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1） 血常规；（2） 尿常规；（3） 肝功能；（4） 肾功能；（5） 心电图；（6） 产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇， 注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压， 必要时进行血脂、 甲状腺功能、 凝血功能等的检查。2. 子痫前期及子痫： 视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1） 眼底检查；（2） 血电解质；（3） 超声等影像学检查肝、 肾等脏器及胸腹水情况；（4） 动脉血气分析；（5） 心脏彩超及心功能测定；（6） 超声检查胎儿生长发育指标；（7） 头颅CT或MRI检查。17LOGO三、处理：治疗目的&原则（2012年）治疗目的：降低母胎围产期病死率和死亡率，改善母婴预后-预防子痫前期和子痫的发生-预防急性心脑血管意外-预防胎盘早剥、胎儿发育受限等严重并发症治疗原则： -密切监测、有效治疗，保证母胎安全-尽量延长健康妊娠的时间-适时终止妊娠LOGO三、处理：非药物治疗方法（2012年至今）非药物治疗 不建议限制食盐摄入/适度限盐 子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息有规律的有氧运动，维持合理的体重、血压休息、镇静、解痉，合理膳食2012妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识 2012版妊娠期高血压疾病诊治指南 LOGO三、处理p治疗目的：预防重度子痫前期及子痫的发生，降低母儿病死率，改善妊娠结局。p治疗的基本原则：个体化治疗原则。（1） 妊娠期高血压： 休息、 镇静、 监测母胎情况， 酌情降压治疗。 （2） 子痫前期： 预防抽搐，有指征地降压、 利尿、 镇静， 密切监测母胎 情况， 预防和治疗严重并发症， 适时终止妊娠。 （3） 子痫： 控制抽搐， 病情稳定后终止妊娠， 预防并发症。 （4） 妊娠合并慢性高血压： 以降压治疗为主， 注意预防子痫前期的发生。 （5） 慢性高血压并发子痫前期： 兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。20LOGO三、处理（一）评估和监测（五） 扩容疗法（九） 促胎肺成熟（二）一般治疗（六） 镇静药物的应 用（十） 分娩时机和 方式（三）降压治疗（七） 利尿剂的应用（十一） 子痫的处 理（四）硫酸镁防 治子痫（八） 纠正低蛋白血 症（十二） 产后处理LOGO三、处理（一）评估和监测1. 基本监测： 注意头痛、 眼花、 胸闷、 上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状， 检查血压、 体重、尿量变化和血尿常规， 注意胎动、 胎心等的监测。2. 孕妇的特殊检查： 包括眼底、 凝血功能、 重要器官功能、血脂、 血尿酸、 尿蛋白定量和电解质等检查， 有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。3. 胎儿的特殊检查： 包括胎儿电子监护、 超声监测胎儿生长发育、 羊水量， 如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。4. 检查项目和频度： 根据病情决定， 以便于掌握病情变化。22LOGO三、处理（二）一般治疗1.治疗地点： 妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗； 非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住 院治疗； 重度妊娠期高血压、 重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。2. 休息和饮食： 应注意休息， 以侧卧位为宜； 保证摄入足量的蛋白质和热量； 适度限制食盐摄入。3. 镇静：保证充足睡眠， 必要时可睡前口服地西泮2.55.0 mg。23LOGO三、处理（三）降压治疗1.降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。降压治疗指征：收缩压160 mmHg和（或） 舒张压110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗； 收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。24LOGO252.目标血压孕妇未并发器官功能损伤， 收缩压应控制在130155 mmHg为宜， 舒张 压应控制在80105 mmHg； 孕妇并发器官功能损伤， 则收缩压应控制在 130139 mmHg， 舒张压应控制在8089 mmHg。 2012版妊娠期高血压疾病诊治指南- 并发脏器功能损伤，血压应控制在130139/80-90mmHg之间-降压过程力求平稳，避免波动过大，且血压不可低于130/80mmHg降压过程力求血压下降平稳， 不可波动过大， 且血压不可低于130/80 mmHg， 以保证子宫-胎盘血流灌注。在出现严重高血压， 或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时， 需要紧急降压到目标血压范围， 注意降压幅度不能太大， 以平均动脉压 （MAP） 的10%25%为宜， 2448h达到稳定。三、处理LOGO三、处理3.常用降压药物肾上腺素能受体阻滞剂、 钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞 剂等药物。 常用口服降压药物有拉贝洛尔 （I-A）、 硝苯地平（I-A） 或硝苯地平缓释片 (II-B)等； 静脉用降压药物， 常用有： 拉贝洛尔 （I-A） 、 酚妥拉明 (II-3B) ； 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(III-B)。 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)。 硫酸镁不作为降压药使用 (II-2D)。 妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)(II-2E)。26LOGO三、处理4.常用降压药物用法1）拉贝洛尔： 为、 肾上腺素能受体阻滞剂。用法： 口服50150 mg，34次/d。 静脉注射： 初始剂量20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220 mg。 静脉滴注：50100 mg加入5%葡萄糖溶液250500 ml， 根据血压调整滴速， 血压稳定后改口服。2 ）硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法： 口服510 mg，3