慢性功能性便秘的 研究与临床中国中医科学院广安门医院中国中医科学院广安门医院 李国栋李国栋1 1便秘好痛苦!2 2什么是便秘 ? ? ?便秘是一组症状，而不是一种疾病3 3便秘对健康和社会的影响 n便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的 患者约有400万之多。n滥用泻剂 , 耗资巨大:通便药每年消费达4-5亿美元，n与某些疾病的发病有关:结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病， 急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于“马桶” 上的患者达20万以上。 部分肛肠疾病、宿便性肠炎/溃疡 、粪性穿孔。n影响生活质量:日本东吴大学医学院调查发现：40-50% 早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。n便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘 症状的患者，应重视便秘的诊治。4 4一、便秘的概念n排便次数少（排便间隔时间长，大于72 小时）n排便时间长（每次排便时间大于5分钟 ）n粪便干结n排出困难5 5 排便费力即便秘 52% 硬球状便即便秘 44% 便意时排不出大便 34% 或排便频次少 33% 不同的患者有不同的症状感受患者观点6 6n每周排便少于3 次 n排硬便次数超过25%n排便不净感次数超过25% n过度用力排便次数超过25% n需要手指辅助排便 两项症状 医生的 观点7 7n美国 1.2%n年龄差异：年龄 n性别差异：女性 男性n寒冷、贫穷及偏远农村地区发病率发病率8 8便秘-脑血管意外诱因便秘用力屏气排便心脏血液 回流增加颅内血管 压力增高脑溢血、脑血 管痉挛缺血血压上升*Rev Neurol, 20029 9便秘-心肌梗塞重要诱因*便秘腹压升高影响心率和 冠脉流量加重心脏 (左心室)负荷膈肌上抬诱发心梗*Fortschr Med 19821010便秘-罗马诊断标准在过去的12个月中至少有12周（这12周不 一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上 ：a. 排便费力排便困难b. 排出硬质粪便大便干燥c. 便不尽感d. 肛门直肠阻塞感下坠E. 手法辅助排便挖、压、按摩F. 3次/周Thompson WG,longstreth GF,Drossman DA,et al:Functional bowel disorders,and,functional abdominal pain,Gut 45(suppl 11):1143-1147,19991111慢性“功能性”便秘 （chronic functiona1 constipation, CFC ）n罗马诊断标准 排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因 在过去个月中至少周连续或间段出现以下个 或个以上症状： （）超过的时间有排便费力 （）大于的时间有粪便呈团块或硬结 （）大于的时间有排便不净感 （）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直 肠梗阻 （）大于的时间有排便时需用手法协助 （）大于的时间有每周排便少于次，不存在 稀便1212三、便秘分类n原发性便秘n继发性便秘 精神性便秘 泻药性便秘 药物性便秘 功能出口障碍性便秘 结肠慢传输便秘 其它系统1313慢性功能性便秘的三大类型 结肠慢传输型便秘( slow transit constipation，STC ) 功能性出口梗阻型便秘( functional outlet obstruction constipation，FOOC) 混合型( combination of STC and FOOC) 1414图1515n部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,n肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如 先天性巨结肠 滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的 结肠粘膜黑变病 （melanosis coli，MC） 结肠慢传输型便秘( slow transit constipation，STC )16161717部分结肠段部分结肠段 迂曲、冗长迂曲、冗长 及盘曲畸形及盘曲畸形STCSTC便秘便秘1818问题：问题：结肠冗长，结肠冗长， overgrowth overgrowth 先天性？先天性？后天性？后天性？1919慢传输典型表 现：5天后，升结肠仍 见标志物 结肠传输试验结肠传输试验2020功能性出口梗阻型便秘 (FOOC)n多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约 肌失协调及排便动力障碍等引起,如盆底失弛缓综合征 、直肠前突(rectocele, RC) 2121直肠前突直肠前突( (rectocelerectocele, , RC) RC)RC，直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出2222123-13-23-3痉挛232313-13-2松弛2424左半区慢传输2525左半区慢传输2626左半区加乙直区慢传输2727左半区慢传输2828左半区慢传输2929左半区加乙直区慢传输3030左加乙直区慢传输3131混合型便秘( combination of STC and FOOC)既有结肠慢传输型便秘(STC )病因又有功能性出口 梗阻型便秘 (FOOC)3232继发性继发性便秘的原因便秘的原因分 类原 发 病结缔组织病淀粉样变性;系统性硬化病;药物方面抗胆碱能药;抗惊厥药;抗抑郁药;抗组胺剂;抗震颤麻痹药;抗 精神病药;制酸剂;钙通道阻滞剂;钙补充剂;利尿剂;铁补充剂 ;通便剂(长期误用);非甾体抗炎药;鸦片制剂;新陈代谢/内 分泌糖尿病;重金属中毒;高血钙症;低血钾症;甲状腺功能 低下;低镁菌素;卟啉病;尿毒症神经方面自身神经障碍;多发性硬化症;副肿瘤性神经病;帕金森 症 心理方面抑郁症; 进食障碍;精神紧张3333慢性功能性便秘检查手 段nX线排粪造影及钡灌肠 主要检查方法！动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消 失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等n结肠传输试验 首选检查方法！了解病生改变， STC/FOOC之鉴别诊断，T I 值为CFC术式选择及预后评估提供依据3434n直肠、肛管测压法评估肛管括约肌自制功能、排便反射、 直肠敏感性及顺应性 n肛门括约肌肌电图(EMG)鉴别盆底肌群和神经功能异常n免疫组织化学研究 检测神经源因子慢性功能性便秘检查手段3535便 秘 治 疗n便秘治疗主要是对症处理 药物治疗 生物反馈技术 手术治疗 3636慢性单纯性便秘便秘合并 心脑血管疾病首选作用温和、疗效 显著的润滑性泻药忌用刺激性泻剂温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药*容文舟主编. 便秘. 北京，科学技术文献出版社. 2001一.药物治疗改进传统方法3737导泻剂的分类 n容积性缓泻剂 增加粪便中的水分和体积。服用时可能会出现腹胀，但长期应用是安全的。治疗 期间补充足量的水分是必需的。 n刺激性缓泻剂 直接刺激肠道神经而起效。通常在服 用8-12 小时内起效，栓剂起效快，约20-6-分钟。由于 服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。 n刺激性泻剂 通过渗透压将水分潴留在肠道内、改变 粪便含水量而起效。 n润滑油剂n结肠神经介质3838滥用泻药误区n减肥n排毒n美容n追求排便时快感n医生没有真正的重视3939长期不合理服用泻药的危害n损害肠神经系统 结肠动力n泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性n长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药） 水、 电解质和酸碱失衡(致癌性？)n结肠黑变病 国内检出率 44.4%4040中医药治疗益气润肠通便 养血润肠通便 滋阴润肠通便 清热解毒通便 温阳通便 理气和胃通便414142424343二、生物反馈技术 (biofeedback) n用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能, 从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生 n简便易行的物理治疗方法：灌肠n对CFC患者的心理治疗亦有一定效果n远期疗效确切 4444结肠的灌洗疗法454546464747顺行灌肠技术顺行灌肠技术 Malone Malone antegradeantegrade continence enema (MACE) continence enema (MACE)48484949三.手术治疗 n国内尚无统一的诊断治疗标准n手术治疗指征有待进一步完善 n仍 有 争 议 ! !5050三.手术治疗（续）n直肠前突修补术n直肠脱垂及直肠粘膜内套叠纠正术n耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术n盆底失弛缓综合征-挂线疗法 5151手术指征n有明确的结肠无张力的证据 n无出口处梗阻表现n肛管收缩有足够张力n临床无明显焦虑、忧郁及其他精神异常n无弥漫性肠道运动失调证据如肠道应激 综合征 5252慢传输型功能性便秘（STC）手术 n全结肠切除+回肠-直肠吻合术- 1/3 顽固性腹泻；10% 复发 n结肠次全切除+盲肠/升结肠-直肠吻合 术-保留了盲肠及回盲瓣 n结肠部分切除 53535454吻合器及腹腔镜技术 n微创，恢复快，复发率低n代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向n有待进一步拓展5555结 语n便秘是一多发症状，治疗有效性的证据 是有限的n刺激性缓泻剂如番泻叶、芦荟和丹蒽醌 的安全性目前仍有争议n润滑性泻药（麻仁软胶囊）安全有效n生物反馈技术是安全有效的方法(但开 展的很少)n手术治疗更要谨慎 5656谢 谢！5757