实验诊断学血液检验Laboratory diagnosis海军总医院检验科 马学斌一 血液的组成和功能 组成： 血浆和血细胞两部分 功能： 通过循环系统与全身各个组织 器官密切联系,参与机体各项生理功 能活动,维持机体正常新陈代谢和内 外环境平衡 血液的一般检查 blood routine examination 血液的一般检查（血常规检查）是对血 液中的有形成分（红细胞、白细胞和血 小板)的数量和质量进行检测。包括全血 细胞计数和白细胞的分类计数。二 红细胞生理 The Physiology of Erythrocyte 一、红细胞的形态和数量 shape and number of erythrocytes 男： (4.0 5.5)1012/L 女 (3.5 5.0 ) 1012/L二、红细胞的生理特性和功能 （一）红细胞的生理特性1 可塑变形性 deformability2. 悬浮稳定性 suspension stability红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）, 简称血沉。3渗透脆性 osmotic fragility 形 状：双凹圆碟形平均直径：约8m, 周 边最厚处约2.5m, 中央最薄处约1m 。体 积：约90m3。 RBC的可塑变形性受三个方面因素的影响：表面积与体积的比值 该比值越大变形能力越强, 双凹圆碟形的红细胞表面积与体积的比值大于球形 红细胞, 变形能力大; 红细胞内的粘度 粘度愈大其变形能力愈小。 红细胞内血红蛋白浓度增高或变性， 粘度将增大； 红细胞膜弹性 红细胞膜弹性降低也可使红细胞变形能力降低。概念: 红细胞在一小时内下沉的距离影响因素： 白蛋白 ESR球蛋白、纤维蛋白ESR急性炎症、组织破坏、经期、妊娠、急性风湿热、肺结核血浆纤维蛋白原 ESR 魏氏法(Westergren)法：male：0 15 mm/h female：0 20 mm/h红细胞悬浮稳定性与ESR叠连叠连：许多红细胞较快的互相以凹面相贴，形成许多红细胞较快的互相以凹面相贴，形成一叠红细胞。一叠红细胞。叠连形成的快慢主要取决于血浆的性质，与叠连形成的快慢主要取决于血浆的性质，与红细胞本身无关红细胞本身无关主要是血液中纤维蛋白原或血浆蛋白浓度，主要是血液中纤维蛋白原或血浆蛋白浓度， 减弱减弱RBCRBC表面负电荷，使表面负电荷，使RBCRBC相互排斥力减弱相互排斥力减弱-叠连。叠连。红细胞渗透脆性红细胞的渗透脆性（osmotic fragility）是指 红细胞在低渗盐溶液中膨胀、破裂的特性。其大小可用红细胞对低渗盐溶液的抵抗 力来表示。若红细胞膜对低渗盐溶液抵抗力小 ，表示渗透脆性大。如衰老红细胞、球形红细 胞等在低渗盐溶液中容易破裂，脆性大。正常人的红细胞一般在0.42NaCl溶液中开 始出现溶血，在0.35NaCl溶液中完全溶血。 在某些患溶血性疾病的病人，红细胞开始溶 血及完全溶血的NaCl溶液浓度均比正常人高，表 明红细胞的渗透抵抗力减小而渗透脆性增加。 （二）红细胞的功能 the functions of erythrocytes 1. 1. 运输运输OO2 2和和COCO2 22. 2. 维持血液酸碱平衡。维持血液酸碱平衡。等张溶液(isotonic solution)：能使悬浮于其中的红细胞保持 正常体积和形状的盐溶液。与红细胞膜张力相等的溶液。这里的“等张”是指溶液中不能透过细胞膜的溶质颗粒 所形成的渗透压。例如：1.9的尿素溶液虽与血浆等渗， 但红细胞置于其中后会发生溶血， 所以不是等张溶液。 红细胞的起源 红系祖细胞（BFU-E和 CFU-E） 红细胞生成素（erythropoientin, Epo） 骨髓原红细胞（启动血红蛋白和血型抗原的合成 ） 早幼，中幼和晚幼红细胞 网织红细胞,成熟红细胞 5天时间一个原红细胞最终可生成8-16个成熟红 细胞 红细胞的生成除了主要受Epo的影响外，也直接或 间接的受睾丸激素及其他神经体液因素的调节 红细胞的生成及其调节 the production of erythrocytes and its regulation（一）红细胞生成所需的原料 生 成 原 料：铁、氨基酸、蛋白质等促成熟因子：VitB12、叶酸、内因子缺乏病：内因子胃腺壁细胞分泌的一种糖蛋白，B12吸收障碍，巨 幼RBC性贫血 (大细胞性贫血)叶酸缺乏 DNA合成障碍 RBC成熟障碍 巨幼RBC性贫血(大细胞性贫血)缺铁性贫血（小细胞性贫血）红细胞的寿命与破坏Life span and destruction of erythrocytes 红细胞平均寿命120天。在穿过小血管和孔隙 时可变形而不至于破裂。 红细胞衰老后，脆性增加易于破裂。破裂后释 放出的血红蛋白在单核吞噬细胞系统内降解 为铁，珠蛋白，和胆色素 释放出的铁进入全身铁代谢池供机体重新利用 ， 珠蛋白肽链被分解为氨基酸参与氨基酸代谢； 胆色素则经肝代谢通过粪便和尿液排出体外血红蛋白的结构 亚铁血红素 珠蛋白肽链 联结而成的一种结合蛋白，属色素蛋白 分子量为64458 每个红细胞内约含2.8亿个血红蛋白分子 占红细胞重量的32-36 占红细胞干重的96% 每克血红蛋白可携带氧1.34ml卟啉合成 卟啉作为血红素的前体，合成过程复杂。 卟啉合成不足会引起卟啉病，导致神经精神症 状、光敏性皮肤水疱以及溶血性贫血。 卟啉定量：几乎所有的遗传性或获得性卟啉代 谢疾病均可发现尿中排出的卟啉或其前提增加 。收集24小时尿液，不同的卟啉和其前体可通 过色谱仪进行分离和量化。是筛选卟啉病的推 荐试验。红细胞计数的原理 用等渗稀释液将全血 稀释至一定倍数，充 入血细胞计数池，在 光学显微镜下计数一 定体积内的红细胞数 ，经换算求出每升血 液中的红细胞数量。 血红蛋白测定原理 血红蛋白被高铁氰化钾氧化成高 铁血红蛋白，后者与氰结合形成 稳定的棕色氰化高铁血红蛋白 (HiCN)，HiCN在规定的波长和液 层厚度的条件下具有一定的消光 系数，据此可求出血红蛋白浓度 。 参考范围红细胞数血红蛋白成年男 性（4.0-5.5)1012/L (400-550万/mm3)120-160g / L (12-16g / dl) 成年女 性（3.5-5.0)1012/L (350-500万/mm3)110-150g / L (11-15g /dl)新生儿（6.0-7.0)1012/L (600-700万/mm3)170-200g / L (17-20g /dl)影响检验结果的因素 全身血容量有无改变 全身血浆容量有无改变 病人的性别，年龄，居住地有无 海拔差异等新生儿高原居民新生儿：红细胞明显增高、两周后下降，6-7岁最低男性：25岁-35岁达高峰女性：13岁-15岁达高值，21岁-35岁低水平，以后渐渐增高红细胞和血红蛋白的测定1.红细胞及血红蛋白增多 （1）相对性增多：呕吐、 腹泻、烧伤、 大量出汗 （2）绝对性增多继发性红细胞增多症（非造血系统疾病）胎儿、新生儿、高原居民，心肺疾病某些肿瘤或肾疾患真性红细胞增多症（polycythemia vera，pv ）2.红细胞及血红蛋白减少（1）生理性减少婴儿、10109/L（10000/mm3)白细胞减少 WBCl0109个/L并可伴轻度核象左移； 重度感染时，比如严重的全身性感染，如发生菌血症，败血症， 或脓毒血症时，则白细胞明显增高，常20109个/L并出现明显 的核象左移和中毒性改变。 感染过于严重如感染中毒性休克或机体反应性较差时白细胞可不 增高反而减低但伴有严重的核象左移。 严重的组织损伤 如严重的烧伤、机械性损伤、较大手术后、血管栓赛，如心肌梗 死肺梗死等均可见12-36h内白细胞增高，以中性分叶核增多为主 。并可借此来区别心梗与心绞痛。 大量血细胞破坏内脏(如肝、脾)破裂或宫外孕 破裂所致大出血， 此时白细胞可迅速增高，在1-2小时内达20109/L，且可出现于 血红蛋白降低之前。其增多的主要是中性分叶核粒细胞，内出血 者如消化道大出血，内脏破裂，如脾破裂，或输卵管妊娠破裂等 ，白细胞增高常较外部出血为显著，血小板数也同时又增高， 这可能与大出血所致的缺氧和机体的应激反应，动员骨髓储存池 中的血细胞释放有关。 但此时病人的红细胞数和血红蛋白量仍可暂时保持在正常范围， 可能因失血早期体内血液的血浆与血细胞比值尚未出现改变，待 组织间液吸收回血液或经过输液以补充循环血量后，才出现红细 胞和血红蛋白降低。因此，白细胞增高可作为早期诊断内出血的 参考指标。 急性中毒 见于急性化学药物中毒如安眠药、有机磷等中毒； 代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也常见白 细胞(中性粒细胞)增多。 恶性肿瘤： 非造血系统恶性肿瘤有时出现持续性白细胞增高，以 中性分叶核粒细胞增多为主，恶性肿瘤时白细胞增多 的机制可能为：1，肿瘤组织坏死的分解产物刺激骨 髓中的粒细胞释放，2，某些肿瘤如肝癌，胃癌等肿 瘤细胞可产生促粒细胞生成因子，以及3，恶性肿瘤 骨转移破坏骨髓对粒细胞释放的调控作用。以上反应性白细胞增多常与边缘池内细胞 过多释放入血且机体动用贮备池、成熟池乃至 分裂池内的白细胞有关。 肿瘤性或持续性白细胞增多 常见于急、慢性粒细胞性白血病，急性者骨髓中有大量的原始粒 细胞异常增生，但外周血中出现白细胞数增多者只有不到50%的 病例，一半增至（10-50）109/L，很少超过100109/L，分类 时以原、幼粒细胞为主，而慢性型者白细胞常100109/L，可 以达到（100-600）109/L，分类时以中幼、晚幼以下各阶段粒 细胞为主，原始及早幼粒不到10%，并伴有较多的嗜酸、嗜碱粒 细胞，此时须与中性粒细胞型类白血病反应相鉴别。 骨髓增殖性疾病 如真性红细胞增多症，原发性血小板增多症和骨髓纤维化等，均 是多能干细胞的病变引起，具有潜在的演变为急性白血病的趋势 ， 其特点除了一种血细胞成分的增生外，常伴有一种或两种其它血 细胞的增生，故常有中性粒细胞增多，白细胞数在（10-30） 109/L。中性粒细胞减少白细胞减少症（leukopenia) WBC6% 中度核象左移杆状核粒细胞10%伴少数晚 幼粒、中幼粒细胞 重度核象左移(类白血病反应) 杆状核粒 细胞25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼粒 甚至原粒细胞常伴有明显的中毒颗粒、空 泡变性、核变性等质的改变再生性左移 核左移伴有白细胞总数增高者，称为再 生性左移 表示机体的反应性强，骨髓造血功能旺 盛，能释放大量的粒细胞至外周血 常见于感染，尤其是化脓菌引起的急性 感染，也可见于急性中毒，急性溶血， 急性失血等。 退行性左移 核左移而白细胞总数不高，甚至减少，称为退 行性左移 在再障，粒细胞减少症时白细胞总数及中性粒 细胞百分数减少，而出现核左移现象，则提示 骨髓造血功能减低，粒细胞生成和成熟受阻 严重感染，如伤寒，败血症等也可出现这一现 象，表示机体反应性低下，骨髓释放粒细胞的 功能受抑制 中性粒细胞的核象变化中性粒细胞核右移 正常人血中的中性粒细胞以分三叶者为主 ，若5叶者3%时称为核象右移 核象右移常伴有白细胞总数的减少，主要 见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性贫血时 ，乃因缺乏造血物质、如缺乏叶酸，维生 素B12使脱氧核糖核酸（DNA