手术室护士与麻醉的护理配合概述 l手术病人的安全保障与手术者有关，也 与麻醉医生和手术室护士相互配合有关 ，手术室护士除配合手术外，在麻醉的 过程中负担着大量护理配合的工作，这 不仅需要掌握各种护理技术，麻醉的护 理配合，也应该了解和熟悉麻醉的基础 知识及各种现代化监护技术，对麻醉有 一个较全面，系统的认识。麻醉的定义l麻醉是指用药物或其他方法使病人完全或 部分失去感觉，达到手术时无痛的目的一种 措施。l良好的麻醉必须确保病人生命安全、术中无 痛、适当肌肉松弛，以利手术操作。理想麻醉要求l安全l无痛l精神安定l适当肌松全身麻醉局部麻醉吸入性麻醉静脉麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔硬膜外腔全麻与局麻的区别 定义: 全麻醉剂作用于 CNS, 使之抑制,病人的 意识和痛觉消失,肌肉 松弛,反射活动减弱。 优点: 具变通性; 无论时间长短皆适用; 易于控制。 缺点:抑制呼吸循环 S; 具爆炸危险性。定义: 局麻醉剂作用于周 围NS,使相应区域的痛 觉消失,运动出现障碍, 但病人意识清醒。 优点:易于控制呼吸道; 较少产生呼吸S方面 合并症; 对循环S抑 制较小。 缺点: 无法解除焦虑; 缺乏变通性; 时效 短。1手术室的温度和湿度234输液、输血的配合麻醉的配合体位的配合各类麻醉的配合总结手术室的温湿度v在麻醉状态下，患者部分或全身失去对外界温度变化 而进行中枢调节的能力。室温过高，影响患者散热，可 导致高温。室温过低，机体散热快，疼别是麻醉时间长 、手术床面大、大量输入库存血等，可使患者体温降到 36 度以下，出现寒战、心率失常等。对全身麻醉的患 者，尤其是小儿、老人可造成麻醉苏醒延迟或呼吸抑制 ，术后并发肺炎等。因此适宜的温度和湿度是维持患者 正常体温的正常基本保险。手术室护士应根据室内温度 和湿度做好适当调节，使手术室温度保持在22-26 ，相对湿度为50 -60 。手术中需要冲洗胸腹腔或切 口时，冲洗水应加温至37 度左右才能用，以免病人体 温下降。体位的配合l麻醉开始前，手术室护士应协助麻醉医生摆好体 位，以利于各种麻醉操作的顺利进行。手术中常 需将患者安置成合适手术需要的体位。在正常状 态下，改变体位可通过机体的自身调节，以适应 其变化。而对于麻醉患者，由于全身或部分知觉 已丧失，肌肉松弛，保护性保护已消失，患者已 丢失自身调节能力，因此，体位的变体可导致呼 吸和循环生理功能的紊乱。手术室护士应协同麻 醉医生共同安置好体位，以保持呼吸通畅，维持 循环系统的稳定，应尽量避免神经损伤或骨突出 部位皮肤受压，还要充分显露视野。使病人舒适 的进行手术。心理护理w手术前一天到病房做好术前访视，了解术前 准备情况，根据病情掌握病人主要的心理特 征，态度和蔼、耐心、通俗易懂的介绍所使 用的麻醉方式及需要的病人配合，麻醉时的 感觉及麻醉所产生的效果，使病人对麻醉有 初步认识，尽量减轻病人对手术中疼痛的恐 惧感。对于有吸烟史的病人应劝其戒烟，向 病人说明利害关系，降低麻醉并发症发生率 。严格执行查对制度嘱患者排空膀胱、除去身 上的装饰物，摘除活动假 牙，更换手术衣裤。给予术前药后，用 推车将病人接入手术室。麻醉药经呼吸道吸入或静 脉、肌肉注射，产生中枢神 经暂时性抑制，使病人呈现 意识和痛觉消失，反射活动 减弱，肌肉松弛等症状的麻 醉方法。全身麻醉的护理配合 它包括三大要素，即：意识丧失、无痛和 肌肉松弛，这三大要素的完成是由全麻药 （包括静脉全麻和吸入全麻药），阿片美 类镇痛药（常用的有芬太尼、舒芬太尼、 吗啡等）以及肌松药（常用的有去极化肌 松药，有琥珀胆碱；非去极化肌松药，有 维库溴铵、阿曲库铵等）综合作用的结果 。麻醉机的结构麻醉机的结构气管导管气管导管吸入麻醉药吸入麻醉药分期 1）、麻醉的诱导期 即为三类药物的初步运用期和气管插管的完成，也 包括气道、喉罩等其他插管装置的置入。 2）、麻醉的维持期 各种麻醉药物的血药浓度趋于平衡，麻醉的重点在 于各种支持治疗，如：补液、补血、抗心律失常、抑制不良反应，维持 良好的通气状态和处理各种突发事件等。 3）、麻醉清醒期 尽可能快的排除各种麻醉药物。使病人意识、呼吸恢 复，直至拔除气管插管，病人自主呼吸平稳，能准确的回答医护人员的 提问。由此可见，全麻工作最危险的阶段在麻醉的诱导期和清醒期，也是需 要护理配合的关键时期。3、准备工作 每次在对麻醉进行之前，手术 室的护士对手术室环境和室内仪器的检查准 备工作也是保障手术室和麻醉安全的十分重 要的一环。 检查各种医疗仪器的放置情况，做到每个手 术台有单独集中的电源插座板；麻醉机、心 肺机、除颤机也有单独的插座板；其他监护 仪可共用一个集中的插座板。避免仪器、电 缆、导线扭曲、打结或被重物挤压，发生漏 电事故。 4）、逐一检查仪器的良好绝缘和可靠的接 地情况，尤其是对那些可能同时使用的仪器 ，如：有创血压计、除颤机和电刀等。v二、全麻的护理配合v1、全麻诱导期的护理配合v1）、病人制动 全麻诱导以后，病人 将在30-60s内快速意识丧失，继而出现 全身肌肉松弛，彻底失去防御能力，可 能导致迅速发生身体某一部位的坠落。 因此，手术室护士应在全麻诱导之前完 成对病人四肢的固定，做到完全制动。v2）、协助插管 为提供良好的气管插 管条件，手术室护士可根据要求调节手 术床的高度及角度。在困难插管的情况 下，手术室护士要积极充当插管者的第 三只手，做好特殊插管仪器的传递、吸 引的准备工作。脱下颌法脱下颌法经口腔明视气管插关经口腔明视气管插关n3）、摆放体位 插管完成之后，按照手术的要求和 病人目的体位、监护物体摆放位置、电极板位置等 情况，护士应快速设计出合理易行的翻身方案，指 挥室内所有人员协调地将病人放置到位。要做到对 病人体位的改变距离最小，各类医疗仪器的移位最 小以及拆除重放的监护电极最少。最后，还要在病 人身体易受压部位放置软垫，以免如：额、眼、颊 、肘、手臂、胸部、腰腹部、膝盖、踝部、足跟等 处压伤。n4)、协助抢救 在诱导插管期发生心血管意外或其他 意外情况的概率相对较高。在发生上述情况时，手 术室护士应立即参加抢救工作，如：准备抢救药物 ，开放更多的静脉通路，准备除颤仪，寻求其他医 务人员的帮助等。n2、全麻维持期的护理配合 监护工作：全麻维持期是病人 耐受各种药物的相对稳定期，故麻醉本身突发的变化不多， 多数意外情况是由手术操作引起的。这段时间护理工作特点 是对病人生命体征的严密观察，及时发现意外情况，并迅速 寻找原因。洗手护士的工作贯穿于整个手术进程，故较麻醉 师更易发现由手术操作引起的危险情况，如脏器、神经牵拉 、损伤，大血管破损，手术野不明原因渗血，胸膜腔漏气等 ，能提供非常可靠的病因信息。另外，及时计算出血量、尿 量、冲洗量也对麻醉医师的液体调控有很大的帮助。l l3 3、全麻苏醒期的护理配合、全麻苏醒期的护理配合l l1 1）、病人制动）、病人制动 全麻苏醒期病全麻苏醒期病 人发生躁动的情况为数不少，故人发生躁动的情况为数不少，故 手术室护士要事先做好制动工作手术室护士要事先做好制动工作 ，以免病人坠床，并在病人拔管，以免病人坠床，并在病人拔管 后，主动与其交流，判断神志情后，主动与其交流，判断神志情 况，对完全清醒的病人只需告知况，对完全清醒的病人只需告知 其不能翻身，而对于尚未清醒的其不能翻身，而对于尚未清醒的 病人，要围起搬运床护栏，继续病人，要围起搬运床护栏，继续 观察，寸步不离。观察，寸步不离。l l2 2）、检查各类导管的放置情况）、检查各类导管的放置情况 包括胃管、鼻胆管、引流管（包括胃管、鼻胆管、引流管（T T 管、胸腔引流管、腹腔引流管等管、胸腔引流管、腹腔引流管等 ）、导尿管、深静脉导管、漂浮）、导尿管、深静脉导管、漂浮 导管，对于位置不当、引流不畅导管，对于位置不当、引流不畅 等情况应立即通知麻醉或手术医等情况应立即通知麻醉或手术医 师，予以立即处理。师，予以立即处理。 3）、出血情况 检查引流瓶、切口、拔出的 动静脉穿刺口有无新鲜出血，是否呈持续性 ，督促医师及时处理。 4）、及时发现呼吸道梗阻 复苏期是呼吸梗 阻的高发期，包括：舌根后坠、喉痉挛、支 气管痉挛、延迟性呼吸抑制等。所以在本期 ，手术室护士应严密观察氧饱和度和病人的 呼吸幅度，及时提醒麻醉医师各种呼吸抑制 的发生，并及时处理。 5）、协助抢救椎管内麻醉的护理配合n1、基本概念n椎管内腔之中的各个间隙从外到内：硬膜外间隙、硬膜下 间隙、蛛网膜下腔和血管间隙。所谓硬膜外阻滞和蛛网膜 下腔便是局麻药被注入这两个不同的间隙而产生麻醉效果 。n2、常用药物n蛛网膜下腔阻滞常用药 0.5%布比卡因8-15mg，用 10%的GS配成重比重液。麻醉效果几乎在注药后1min 内产生，20min左右麻醉平面固定，维持2-2.5h。n硬膜外阻滞 利多卡因和罗哌卡因混合液。一般注入试验 剂量3-5ml后3-5min左右出现麻醉平面，首次用量10- 15ml后平面固定，麻醉时间根据手术时间而定，一般40- 45s后可加首次量的1/2-1/3.3、椎管内麻醉的护理配合l l（1 1）、体位的放置）、体位的放置 放置体位时，手术室护士放置体位时，手术室护士 应配合麻醉师指导病人先侧卧，后屈膝，双手抱应配合麻醉师指导病人先侧卧，后屈膝，双手抱 膝，并低头看至脐孔处，尽力弓背，呈虾米状。膝，并低头看至脐孔处，尽力弓背，呈虾米状。 安慰病人放松腰背部肌肉，以利进针。体位是椎安慰病人放松腰背部肌肉，以利进针。体位是椎 管内穿刺成功的关键，所以在整个穿刺过程中，管内穿刺成功的关键，所以在整个穿刺过程中， 手术室护士应帮助病人保持体位，分散其注意力手术室护士应帮助病人保持体位，分散其注意力 ，以利穿刺的顺利进行。，以利穿刺的顺利进行。 穿刺方法部位：L34 L 45穿刺层次横断面穿刺层次的纵剖面硬脊膜蛛网膜软脊膜穿刺部位皮肤、皮下组织、棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）硬脊膜、蛛网膜（第二落空感， 有脑脊液流出）l（2）、手术床的调节l1）、手术床的调节对于蛛网膜下腔阻滞麻醉的麻 醉平面调控至关重要。手术室护士应及时配合麻醉 师在平面上升过快过高时，将手术床摇至头高脚底 ；而在平面过低时，摇至头低脚高；左侧麻醉不全 时，摇床执左偏；反之，右偏。另外，在小儿椎管 内麻醉时，由于小儿平面上升又快又高，可在穿刺 时，即将手术床摇成轻度头高位。 l2）、在硬膜外麻醉时，手术床的位置对麻醉平面 的调节影响不大。但下列情况需重视。在产科麻醉 中，由于产妇右旋的子宫压迫腹后壁大血管，会导 致约50%的临产期产妇出现“仰卧位低血压综合症“ 。故有的产妇入手术室后即出现心动过速、脸色苍 白、血压降低的情况。此时，有经验的手术室护士 只需将手术床左倾20-30度，即可缓解此症状优点： 比腰麻适用范围广，从任何部位进针，技 术性要高，穿刺成功后，麻醉管理方便，生理干扰 小，并发症少。l3、并发症的发现和及时处理l（1）、蛛网膜下腔阻滞麻醉在穿刺后最易、最多 发的并发症为：高平面阻滞。病人会出现严重低血 压、心动过缓、甚至呼吸抑制。此时，手术室护士 应配合麻醉师辅助呼吸或控制呼吸，快速补液以及 准备升压药等。l（2）、硬膜外麻醉在手术室内发生最多最严重的 并发症为局麻药入血和全椎管内麻醉。这两种并发 症若不及时处理后果皆非常严重。在硬膜外注药后 若发生病人抽搐，呼吸幅度下降，神志不清，血压 速降，应警惕上述并发症是发生。此时，手术室护 士应及时提醒麻醉师，帮助其快速进行气管插管， 并准备抢救药物，同时请求其他专业人员的帮助。定义 应用药物暂时阻断身体某一区域的神 经传导，使受这些神经支配的相应区域产 生痛觉消失，肌肉松弛，称为局部麻醉， 简称局麻。 特点 简单易行，安全性大，并发症少，