持续护理质量持续护理质量 改进的方法及工具改进的方法及工具引 言质量改进概述护理质量监测指标质量改进的方法及工具.案例分析,全市护理质量2014分析降落伞的故事降落伞的故事第二次世界大战中期，美国生产的降落伞的安全性能第二次世界大战中期，美国生产的降落伞的安全性能 不够，虽然在厂商的努力下，合格率已经提升到不够，虽然在厂商的努力下，合格率已经提升到99.999.9， 但还差一点点。军方要求产品的合格率必须达到但还差一点点。军方要求产品的合格率必须达到100100。 可是厂商不以为然，他们强调，任何产品都不可能达到绝可是厂商不以为然，他们强调，任何产品都不可能达到绝 对对100100的合格，除非出现奇迹。的合格，除非出现奇迹。 但是，降落伞但是，降落伞99.999.9的合格率，就意味着每一千个跳的合格率，就意味着每一千个跳 伞的人中有一个人会送命。后来，军方改变了检查质量的伞的人中有一个人会送命。后来，军方改变了检查质量的 方法，决定从厂商前一周交货的降落伞中随机挑出一个，方法，决定从厂商前一周交货的降落伞中随机挑出一个， 让厂商负责人背着这个伞，亲自从飞机上跳下。让厂商负责人背着这个伞，亲自从飞机上跳下。 这个方法实施后，奇迹出现了，不合格率立刻变成了这个方法实施后，奇迹出现了，不合格率立刻变成了0 0！ 故事体会：故事体会：1. 1.提高质量，总是有方法！提高质量，总是有方法！ 2.2.许多人做事时常有许多人做事时常有“ “差不多差不多” ”的心态，对于领导或是客户所提出的要求，的心态，对于领导或是客户所提出的要求， 即使是合理的，也会觉得对方吹毛求疵而心生不满！认为差不多就行即使是合理的，也会觉得对方吹毛求疵而心生不满！认为差不多就行, ,但但 就是很多的差不多，产生质量问题。就是很多的差不多，产生质量问题。 3.3.或许我们应该站在消费者的角度想一想：买回的酵母做的馒头里吃出一或许我们应该站在消费者的角度想一想：买回的酵母做的馒头里吃出一 根头发，什么滋味！？我们也许会说：根头发，什么滋味！？我们也许会说：1010万（或万（或1010亿）袋酵母里才有一亿）袋酵母里才有一 袋里有一根头发，有什么大惊小怪的。但是对我们来说是十万分之一，对袋里有一根头发，有什么大惊小怪的。但是对我们来说是十万分之一，对 于吃到头发的消费者来说，是于吃到头发的消费者来说，是100%100%。试想，如果什么事情只有。试想，如果什么事情只有99.9%99.9%的的 成功率，那么每年有成功率，那么每年有2020，000000次配错药事件；每年次配错药事件；每年1515，000000婴儿出生时会婴儿出生时会 被抱错；每星期有被抱错；每星期有500500宗做错手术事件；每小时有宗做错手术事件；每小时有20002000封信邮寄错误。看封信邮寄错误。看 了这些数据，我们肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到了这些数据，我们肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%100%。 因为我们是生产者，同时我们也是消费者。更重要的是，我们因此而感到因为我们是生产者，同时我们也是消费者。更重要的是，我们因此而感到 每天的忙碌工作有所意义，而不是庸庸碌碌的只想换一口饭吃。每天的忙碌工作有所意义，而不是庸庸碌碌的只想换一口饭吃。 4.4.品质没有折扣。品质没有折扣。什么是质量改进什么是质量改进 质量改进是通过采取各种有效措施，提高产质量改进是通过采取各种有效措施，提高产品、过程或体系满足质量要求的能力，使质量品、过程或体系满足质量要求的能力，使质量达到一个新的水平、新的高度达到一个新的水平、新的高度持续质量改进（持续质量改进（CQICQI，Continuous Quality Continuous Quality ImprovementImprovement）是质量管理的重要原则之一）是质量管理的重要原则之一三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2012 2012 年版）年版）4 42 25 5 医院职能部门、医院职能部门、各临床各临床与医技科室与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜，通过适宜质量管理改进的方法质量管理改进的方法及质量管理及质量管理技技术工具术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改开展持续质量改进活动，并做好质量改进进效果评价效果评价。 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2012 2012 年版）年版）4 42 25 51 1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训医院与职能部门领导接受全面质量管理培训 与教育，至少掌握与教育，至少掌握 1 12 2 项质量管理改进方法及质量管理常项质量管理改进方法及质量管理常 用技术工具，改进质量管理工作用技术工具，改进质量管理工作。【】1 1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理 培培 训与教育。训与教育。2 2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。常用技术工具。【】 符合符合“ “” ”，并医院领导与职能部门能将，并医院领导与职能部门能将管理工具管理工具运用运用 于日常质量管理活动，于日常质量管理活动，有案例说明有案例说明。【】符合符合“ “” ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2012 2012 年版）年版）4 42 25 52 2 科室科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量与安全管理小组成员，具有相关质量质量管理技能管理技能，开展质量管理工作。，开展质量管理工作。【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。关质量管理技能。【】符合符合“ “” ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，活动，有案例说明有案例说明。【】符合符合“ “” ”，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。质量改进的质量改进的常用方常用方 法法追踪方法学追踪方法学根本原因分析法根本原因分析法失效模式失效模式品管圈品管圈六西格六西格玛玛玛玛管理管理五常法五常法PDCAPDCA循环循环效应分析效应分析三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2012 2012 年版）年版）4 42 26 61 1 有全员质量与安全教育和培训。有全员质量与安全教育和培训。【】 1 1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划划2 2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。录。【】符合符合“ “” ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教，并定期开展形式多样的全员质量与安全教 育和培训育和培训【】符合符合“ “” ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质 量和安全意识，管理人员能运用量和安全意识，管理人员能运用PDCAPDCA方法方法持持 续改进质量管理工续改进质量管理工 作，员工能够主动参与。作，员工能够主动参与。新一轮等级医院评审工作要求运用新一轮等级医院评审工作要求运用PDCAPDCA管理方法管理方法 医院等级评审标准与医院等级评审标准与PDCAPDCAABCD优秀良好合格不合格安全达标一般水平以上一般水平一般水平以下有改进 有成效有监管 有结果有制度 有执行有制度 未执行 PDCAPDCPD仅P或全 无PLAN PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划） 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源DODO 5. 实施行动计划CHECKCHECK 6. 检查、评估结果（分析数据）ACTIONACTION 7. 标准化（巩固）和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA 循环医疗质量管理方法：PDCA哪些问题：1、高风险、高频率 、易出问题 2、领导层指定的重要领域 3、不良事件 4、监控指标的不良趋势PDCAPDCA案例案例概念“品管圈”活动（quality control circle ）是指同一工作现场内、工作性质相类似的基层人员所组成工作小组，在自我和相互启发下，运用各种质量控制手法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动。品管圈活动工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内问题使成员感受到参与感、满足感、 成就感 6因解决问题而展现工作的意义和目的以自动自发的精神，结合群体智 慧通过团队力量，运用各种改善手 法QCC-Quality Control Circle品管圈活动品管圈活动自我启发， 相互启发自我检讨 、自主管 理全员参与 集思广益强 调特 点质量改进的工具与技术质量管理七工具质量管理七工具是用于系统统地收集、整理分析数据的统计统计 表。制作“非计划性拔管”查检表 回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例 非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统 计频次，计算所占比例及累计百分比。工具一 检查表法引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7护士协助翻身时牵拉脱出68.0家属协助翻身时牵拉脱出45.3患者脱衣时牵拉脱出45.3合计75100工具二工具二 甘特图甘特图是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象 地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间 。工具三 排列图法 由意大利统计学家帕累托首先采用，也 称帕累托图。它反映的是一个“关键少数 和次要多数”的思想。在影响质量的因素 中，尽管数量少，但是关键，虽属多数确 是次要。排列图就是寻找少数关键因素的 方法。排列图法步骤1.针对某一问题收集一定时期的质量数据 。2.把收集的数据按原因分层，并计算各种原 因重复发生的次数，即频数。作整理表，计 算出不同原因发生的频率及累计频率，计入 整理表；排列图法步骤3.绘制排列图；在两个纵坐标（一个表示发生次数 、一个表示累计百分比）和一个横坐标上（表示 原因分类），根据原因次数绘出直方图；在各直 方的上方中央标出累计百分比的点，连接各点形 成pareto曲线。4.通常在累计百分比为80%和90%处划两条横线，累 计百分在80%以内的是主要因素，80-90%为次要因 素，90%以上是一般因素。一般情况下，主要因素 最多不超过3个。5.确定少数关键因素，采取措施。左坐标：表示问题发生的数量左坐标：表示问题发生的数量( (频次、金额等频次、金额等) )。右坐标：表示问题的累积频率右坐标：表示问题的累积频率( (百分率百分率) )。横坐标：表示影响质量的各项因素，按影