常见甲状腺疾病的心血管损害v甲状腺激素对心肌收缩力和血流动力学的影响v甲状腺功能亢进症v亚临床甲亢v甲状腺功能减退v亚临床甲减v乙胺碘呋酮与甲状腺功能目录下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素 :刺激 :抑制下丘脑脑垂体甲状腺甲状腺激素对心肌收缩力和血流动力学影响v增强心肌收缩力v降低外周血管阻力、提高心排量v增强交感肾上腺素系统的的敏感性，促进钠水储 留v刺激红细胞生成素分泌甲亢性心脏病oo概念概念是指甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心脏的直接是指甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心脏的直接 或间接作用所致的心脏扩大、心房纤颤、心绞痛甚或间接作用所致的心脏扩大、心房纤颤、心绞痛甚 至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列 心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病 。发病机制发病机制甲状腺素与心脏脏功能对对心脏脏作用肾肾上腺激素直接作用：缺氧敏感性病理生理改变变间间接作用加速心肌代谢谢、耗氧高代谢谢，循环环血容量 心脏负脏负 荷肾肾上腺素和儿茶酚胺敏感性增加，出现现心动过动过 速及心律失常临床表现临床表现oo甲亢的临床表现甲亢的临床表现1.1.甲亢的症状体征甲亢的症状体征2.2. 淡漠型甲亢无明显症状体征淡漠型甲亢无明显症状体征临床表现临床表现oo心血管系统的表现心血管系统的表现1. 1. 常见症状：心悸，轻度呼吸困难常见症状：心悸，轻度呼吸困难2. 2. 常见体征：常见体征： 收缩压上升，舒张压略下降，脉压差增大。收缩压上升，舒张压略下降，脉压差增大。 心尖搏动增强，收缩期震颤心尖搏动增强，收缩期震颤 心音亢进，心前区收缩期杂音心音亢进，心前区收缩期杂音 心率加快，甲亢危象时可达心率加快，甲亢危象时可达180-200180-200次次/ /分分临床表现临床表现3. 3. 具有诊断意义的心血管表现具有诊断意义的心血管表现表现现心脏扩脏扩 大心律失常（房 颤颤）窦窦性心动过动过 速心衰心绞绞痛、心 梗比例占甲亢病人的占甲亢病人的10-10- 20%20%，占甲亢心的，占甲亢心的 50-90%50-90%占甲亢的占甲亢的80-80- 100%100%占甲亢心的占甲亢心的 3.5%-28.6%3.5%-28.6%发发发发生率生率为为为为0.5%-0.5%- 20%20%特点右室右室扩扩扩扩大大为为为为主主阵发阵发阵发阵发 性；性； 心室率心室率130130次次/ /分以分以 上；上； 甲亢治愈后房甲亢治愈后房颤颤颤颤多多 可消失可消失静息或睡眠静息或睡眠时时时时 均快，体力活均快，体力活 动时动时动时动时 加重；加重； 对对对对洋地黄制洋地黄制剂剂剂剂 效果差。效果差。易右心衰； 年龄龄50; 与甲亢病程与甲亢病程长长长长 短、短、严严严严重程度重程度 有关有关; ; 合并其他器合并其他器质质质质 性心性心脏脏脏脏病。病。多多见见见见于重症甲于重症甲 亢和亢和4040岁岁岁岁以上以上 ； 可可发发发发生静息型生静息型 心心绞绞绞绞痛；痛； 经经经经有效治有效治疗疗疗疗甲甲 亢后一般可消失亢后一般可消失 。治疗治疗oo处理心脏病处理心脏病 1. 甲亢合并心衰的治疗原则是减轻心脏负荷、增加心 肌收缩力，减少水钠潴留。 2. 甲亢合并房颤的治疗a、甲亢合并房颤在甲亢控制后，有的可以恢复窦性心 律，但同时因注意抗心律失常药物应用。b、心律转复：药物，电转复，射频消融 3. 甲亢性心脏病发生心绞痛的治疗按缺血性心脏病的一般原则进行。 4. 其他基础治疗。亚临床甲亢和老年性甲亢v亚临床甲亢是指血清TSH 降低而T3、T4正常v心率增快、左室肥厚、功能改变的表现。v老年性甲亢的临床表现多集中在心脏方面, 而其他系统症状可不典型。v老年性甲亢心脏病应检测血清TSH 水平。v 亚临床甲亢可以影响心脏和骨骼等器官组 织的功能， 故应该给予治疗，尤其是60 岁 以上的老年人。v 治疗方法包括131 I、抗甲亢药物和受体 阻滞剂等。亚临床甲亢和老年性甲亢甲减性心脏病甲减性心脏病oo甲状腺功能减退甲状腺功能减退由于甲状腺素的合成、分泌不足，使机体多脏器和组 织代谢率降低。以心血管的异常最为显著。甲减心脏过大心音低顿、缓慢心电图异常发病机制发病机制oo机体代谢率低机体代谢率低心肌细胞代谢低，心肌耗氧减少，蛋白合成降低。心肌细胞代谢低，心肌耗氧减少，蛋白合成降低。oo血液动力学改变血液动力学改变窦房结细胞缺乏甲状腺素，电生理直接作用障碍而使心窦房结细胞缺乏甲状腺素，电生理直接作用障碍而使心肌收缩力减弱，导致心输出量减少。肌收缩力减弱，导致心输出量减少。oo动脉硬化与高血压动脉硬化与高血压胆固醇和甘油三酯升高，游离脂肪酸代谢障碍，促进动胆固醇和甘油三酯升高，游离脂肪酸代谢障碍，促进动 脉硬化。但心梗发生率仅脉硬化。但心梗发生率仅7%7%。临床表现临床表现oo一般症状和体征一般症状和体征临床表现临床表现脂代谢紊乱冠心病高血压及动脉硬化心包积液心功能降低心脏假性肥大心律失常： 心动过缓甲减心脏病临床表现临床表现o窦性心动过缓o低电压o心脏增大o心包积液临床表现临床表现o50%心包积液o肥厚型心肌病的改变 ，非对称性室间隔肥 厚o左室收缩及舒张功能 均减低。o甲减经治疗后收缩功 能可恢复正常，而舒 张功能恢复较慢。诊断诊断甲减心脏病甲减表现心脏增大体征 X线表现 EKG异常除外其他原因 心脏病药物治疗UCG检查心血管情况 好转心包积液 收缩、舒张 功能减低治疗治疗oo甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗: :甲状腺素甲状腺素-人工合成的左旋人工合成的左旋T4T4 小剂量开始，一般小剂量开始，一般25-50ug25-50ug开始，逐渐缓慢增加，每开始，逐渐缓慢增加，每2-32-3周增加周增加 12.5ug,12.5ug,至合适剂量。至合适剂量。 监测甲状腺功能，作为调药依据。监测甲状腺功能，作为调药依据。 用药期间进行心电监护，当发生心肌缺血时，暂停药或减缓加量用药期间进行心电监护，当发生心肌缺血时，暂停药或减缓加量 。并发症：心绞痛、心梗、心律失常是替代治疗过程中常见的并发症并发症：心绞痛、心梗、心律失常是替代治疗过程中常见的并发症 ，尤其高龄或伴有其他心脏病者。，尤其高龄或伴有其他心脏病者。并发症治疗一般治疗糖尿病高血压贫血心脏相关疾病心包积液心衰心律失常冠心病垂体前叶功能减退合并心绞痛 -受体阻滞剂受体阻滞剂预防低血糖铁剂、叶酸、维生素铁剂、叶酸、维生素B12B12肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用小剂量洋地黄小剂量洋地黄降压药物预后预后oo未经治疗患者可经多未经治疗患者可经多 年病变，最后死于甲年病变，最后死于甲 减性昏迷、继发性感减性昏迷、继发性感 染或心脏并发症。染或心脏并发症。oo如治疗及时，心脏改如治疗及时，心脏改 善显著。善显著。乙胺碘呋酮与甲状腺功能v乙胺碘呋酮广泛使用于治疗心律失常，降低T3 对心脏的影响。v乙胺碘呋酮抑制5脱碘酶使T4 转化为T3 减少，还可以抑制甲状腺激素合成与分泌。v使血清T3 浓度下降20 %25 %并保持较低水平, 而T4 与促甲状腺激素( TSH)浓度增加, 甚至达正常上限。v诱发明显的甲状腺功能异常。v 5 %25 %服用乙胺碘呋酮者可出现甲减。v患有甲减者需要补充T4 , 不必中断乙胺碘呋酮治疗。补充T4 可能不会降低乙胺碘呋酮的抗心率失常效果。v体内总碘储存与尿碘排出常在停药后69 个月后方能恢复至正常水平。v在服用乙胺碘呋酮的第一年中, 应每间隔2 个月监测血清TSH , 以后间隔时间可以延长。乙胺碘呋酮与甲状腺功能谢 谢待续