关节炎的鉴别诊断上肢关节 胸锁关节 肩锁关节 肩关节 肘关节 桡尺关节 手关节下肢关节 耻骨联合 骶髂关节 髋关节 膝关节 足节关节的基本结构 关节面（软骨） 关节囊（纤维膜、滑膜） 关节腔关节炎痛风骨性关节炎骨质疏松症代谢性骨病类风湿性关节炎脊柱关节病风湿热感染性关节炎链球菌感染后综合征成人Still病SLE、SS等类风湿性关节炎 脊柱关节病 风湿热 成人Still病 痛风 骨性关节炎 类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病类风湿性关节炎易感基因（HLA-DR4）免疫细胞的活化 免疫球蛋白、致炎性细胞因子及 氧自由基等炎症介质产生增多环境因素（感染）血管炎、滑膜增生、软骨及骨破坏类风湿性关节炎 主要表现为滑膜的 血管增生和炎性细胞 浸润，及滑膜炎导致 的滑膜、软骨乃至软 骨下骨组织的破坏基本病理改变：滑膜炎所有滑膜关节均可受累类风湿性关节炎近端指间关节腕关节掌指关节类风湿性关节炎关节外病变：l类风湿结节：多发于尺骨鹰嘴下方、膝关 节及跟腱附近等易受摩擦的骨突部位。l血管炎l淋巴结病l心、肺、肾、神经、l血液等脏器病变类风湿性关节炎受累关节数关节数 (0-5)1 中大关节关节02-10 中大关节关节11-3 小关节关节24-10 小关节关节310 至少一个为个为 小关节关节5血清学清学 抗体检测检测 (0-3)RF或抗CCP均阴阴性0RF或抗CCP至少一项项低滴度阳阳性2RF或抗CCP至少一项项高滴度阳阳性3滑膜炎持续时间续时间 (0-1)级，单侧 级3 11、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、银屑病或虹膜炎2 12、服NSAID症状改善，停药后加重2分类标准Amor标准诊断：积分满6分者可诊断为脊柱关节炎分类标准欧洲SpA研究组标准主要标准炎性下腰痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎次要标准1、阳性家族史 2、银屑病 3、炎性肠病 4、尿道炎、宫颈炎或急性腹泻 5、交替性臀部疼痛 6、肌腱端炎 7、骶髂关节炎诊断：主要标准 + 一条次要标准，可诊断为脊柱关节炎 敏感性78.4%，特异性89.6% 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性87%，特异性86.7%强直性脊柱炎骶髂关节炎肌腱端炎强直性脊柱炎 慢性下腰背痛：隐袭起病，为最具特征性的早期症状 ，常在18-22岁出现。常感觉在臀部或骶髂区深部。 背部发僵：晨起为著，轻微活动或热水浴后可减轻。有时夜间从沉睡中痛醒，需活动数分钟方能重新入睡 。 外周关节炎：以肩髋为多，膝踝关节也可受累。 肌腱端炎：关节外或关节附近骨压痛，常见部位为胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累（如肋脊、横突关节、胸肋区的肌腱端炎）可引起胸痛，并在咳嗽或打喷嚏时加重。关节表现强直性脊柱炎 Schober试验 Patrick试验(“4”字试验) 侧卧位按压骨盆 仰卧位按压髂骨翼关节表现强直性脊柱炎 急性虹膜炎（前色素膜炎）：典型的为单侧急性发作 ，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。 心血管系统：少见，主要包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。 肺：少见的晚期表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点。 神经系统：常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征有关。 骨折常发生于颈椎，由此而引起四肢瘫。 肾脏：淀粉样变性，表现为蛋白尿或进行性加重的氮质血症。关节外表现强直性脊柱炎1984年修订的纽约标准临床 标准下腰背持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解腰椎在垂直和水平面的活动受限 扩胸度较同年龄、性别的正常人减小骶髂 关节 X线 改变 分期0级：正常 级：可疑或极轻微的骶髂关节炎级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘 模糊 ，但关节间 隙无改变级：中度或进展性骶髂关节炎，伴以下1项或以上变化：近关 节区硬化、关节间 隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化 确诊 标准单侧 3-4级或双侧2-3级X线骶髂关节炎 临床标准至少1条强直性脊柱炎机械性下腰痛项目炎性下腰痛机械性下腰痛 1、发病年龄40岁岁任何年龄 2、起病慢急 3、症状持续时间3月4周 4、晨僵1小时30分钟 5、夜间痛常有无 6、活动后改善加剧 7、骶髂关节压 痛多有无 8、背部活动各方向受限仅屈曲受限 9、扩胸度常减少正常 10、神经系统查 体异常少见多见 11、血沉增快常有多无 12、骶髂关节X线异常常有常无强直性脊柱炎 髂骨致密性骨炎：常见于青年女性，出现局限于髂骨面的骨硬化，在X线上呈特征性扇形分布的高密度区； 弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：常见于老年人，以前纵韧带和肌腱、韧带骨附着处的层状骨肥厚为特征。 恶性肿瘤： 甲状腺旁腺功能亢进或减退： 其他：盆腔炎性疾病，化脓性椎间盘炎，化脓性骶髂关节炎，骨氟中毒，结核性脊柱炎，Paget病等髂骨致密性骨炎类风湿性关节炎脊柱关节病 痛风骨性关节炎风湿热成人Still病痛风 高尿酸血症为痛风最重要的生化基础，约5-12%的 高尿酸血症最终可发展为痛风。 引起高尿酸血症的病因主要有：高嘌呤饮食、细胞 破坏增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成 增加、尿酸排泄减少等。 原发性痛风1-2%是由于酶分子缺陷所致，而大多 数原因不明；继发者可由于肾脏病、血液病及药物 等多种原因所致。痛风 人体内尿酸有两个来源： 外源性：从富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 是为，约占20%； 内源性：由体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子 化合物从头合成、旁路合成及核酸分解代谢而来， 约占80%。对于高尿酸血症的发生，内源性代谢紊 乱较外源性更重要；限制嘌呤摄入后，血尿酸水平 降低十分有限。痛风 大多数病人即使进食无嘌呤饮食，仍不能纠正高 尿酸血症，说明高嘌呤饮食不是痛风的发病原因， 但大量吸收嘌呤可引起细胞外液尿酸水平迅速发生 变化，却常常是痛风关节炎急性发作的诱因。 人体内血尿酸大部分以游离尿酸盐形式随尿排出， 肾排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近曲小管的重吸收 、分泌和再吸收。在原发性痛风病人中有肾排泄缺 陷者达90%，主要为肾小管分泌尿酸减少。痛风 血液中98%的尿酸以钠盐形式存在，在体温37、 PH7.4的生理条件下，尿酸溶解度约为6.4mg/dl，加 之与血浆蛋白结合的0.4mg/dl，尿酸在血液中的饱和 度约为7.0mg/dl，超过此值，呈过饱和状态的血尿酸 就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起 急性炎症和慢性损伤。(1mg/dl=59.48umol/L)痛风 急性痛风性关节炎 痛风石及慢性痛风性关节炎 肾脏病变痛风急性痛风性关节炎 诱因：关节局部损伤、穿鞋紧、走路多、饱餐饮酒、过度疲劳、受湿冷、感染及外科手术等。 起病方式：常于夜间或清晨突然发病，症状一般在数小时内发展至高峰。 关节表现：受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀 ，局部发热，疼痛剧烈难忍。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，以踇趾关节和第一跖趾关节最常见。 持续时间：持续数天至数周后可自行缓解，仅炎症皮肤区色泽变暗及关节不适。以后进入无症状的间歇期， 多数于一年内复发，愈发愈频，受累的关节也越来越多 。 全身表现：可伴体温升高、头痛等，并可出现WBC、ESR、CRP升高。痛风痛风石及慢性痛风性关节炎 典型的痛风石位于耳轮，也常见于踇趾、指、腕、肘、膝等处。由于未系统治疗，关节炎反复发作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组织纤维化，结节由软变硬，长大增多，使关节发生僵直畸形。痛风肾脏病变 尿酸盐肾病：肾小管浓缩功能下降，夜尿多，尿比重偏低。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，进而发展为尿毒症。 尿酸性肾结石：单纯尿酸结石X线上不显影。 急性梗阻性肾病：见于血尿酸和尿尿酸明显升高时，由大量尿酸盐结晶广泛性梗阻肾小管所致；或由于白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤放化疗后，大量细胞坏死，尿酸突然增加造成。痛风临床诊断 中老年男性肥胖者，突然反复发作的单个跖趾、跗跖、 踝等关节红肿剧痛，可自行缓解及间歇期无症状者，应首先考虑痛风性关节炎。 同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风。 滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者可确诊。痛风1977年ACR分类标准1、滑囊液中查见 特异性尿酸结晶，或 1. 痛风石经化学方法或偏振光显微镜检 ，证实 含尿酸钠结 晶， 或 3、具备下列临床实验 室和X线征象12项中的6项者：（1）一次以上的急性关节炎发作（2）炎症反应应在一天内达高峰（3）单单关节节炎发发作（4）患病关节节皮肤暗红红色（5）第一跖趾关节节疼痛肿胀肿胀（6）单侧发单侧发 作累及第一跖趾关节节（7）单侧发 作累及跗骨关节（8）有可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）X线示关节非对称性肿胀（11）X线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀（12）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性痛风与其他关节病变鉴别急性痛风风性关节节炎慢性痛风风性关节节炎 风湿热风湿性关节炎 丹毒银屑病性关节 炎 峰窝组织 炎骨肿瘤 创伤及化脓性关节 炎 假性痛风痛风继发性高尿酸血症的鉴别 核酸分解代谢增加的疾病：恶性肿瘤放化疗、溶血性贫血 尿酸排泄障碍：原发或继发于肾脏病变 药物所致：噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、抗结核药、受体阻滞药等，使尿酸排泄减少。类风湿性关节炎脊柱关节病痛风 骨性关节炎风湿热成人Still病骨性关节炎 又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节 炎，其基本病理改变为多种致病因素引起的进 行性关节软骨变性、破坏及丧失，关节软骨及 软骨下骨边缘骨赘形成。骨性关节炎 年龄：为最重要因素 遗传因素：有家族聚集倾向，有遗传相关。 关节损伤和过度使用：无准备的冲击负荷 是关节软骨及软骨下骨损伤的重要因素。 肥胖：增加了负重关节的负荷。 其他：性激素等。骨性关节炎 软骨细胞不能有效地补充蛋白多糖的降解，使蛋白聚糖进行性减少和结构变化；加之胶原纤维的损伤，软骨的弹性和硬度下降，易出现软骨损伤。 关节过度磨损、过度负荷或负荷不均，致软骨细胞释放基质金属蛋白酶等，作用于胶原和蛋白聚糖的各个部位，使软骨基质成分破坏。 IL-1和TNF-可抑制软骨主要基质成分型胶原和蛋白聚糖的合成，促进其降解骨性关节炎 关节疼痛：早期关节活动时出现疼痛酸胀，休息可减轻。初期昼重夜轻，间歇性疼痛 ，后疼痛逐渐加重，呈持续性，夜间可痛醒 。受累关节被动活动可诱发疼痛。 活动受限：早期轻微，关节胶化现象：关节从静止到活动有一段不灵活的时间，如在晨起或久坐后感觉关节活动不灵便，站立行走，需站立片刻并缓慢活动一会儿才能迈步。骨性关节炎 可出现关节活动时“绞锁现象”，因关节内的游离体或漂浮的关节软骨碎片所致。 晨僵：时间较短，一般持续5-15分钟，不超过30分钟。骨性关节炎 关节肥大肿胀，可由关节积液、滑囊增厚、软骨及骨边缘增 生而致。后期呈骨性肥大，部分患者可扪及骨赘。 急性炎症发作时可表现为局部关节肿、热、痛，一般持续1- 7天，休息后消失。 在手、趾、膝关节可触及无症状的骨凸出物： 手远端指间关节背面的骨性突出称Heberden结节， 近端指间关节背面的骨性突出物称Bouchard结节。骨性关节炎 关节活动时摩擦音：多见于大关节，一般由关节表面粗糙不平引起，提示关节软骨损伤、关节表面不平、骨表面裸露。 关节活动受限：因关节表面不平整、肌肉痉挛和挛缩、关节囊挛缩或者骨赘、游离体导致的活动阻滞所致。 关节固定畸形：晚期骨关节炎由于软骨丢失、关节软骨下骨质塌陷、囊肿形成和骨的过度生长而出现关节畸形或半脱位。骨性关节炎 好发部位： 手：远、近端指间关节和第一腕