肺结核病人 的护理病例分析n患者，张琴，女，46岁。于半个月前因受凉 后出现咳嗽、咳痰症状，呈阵发性咳嗽，咳 黄色粘痰，同时伴发热症状，体温波动在 38.5左右，以下午和晚上明显，伴有气紧症 状，于2011-06-28日去尖草坪太钢总院呼吸 科就诊，以“肺炎”收住院,经抗感染、止咳 平喘治疗，自觉症状稍有好转。检查痰找抗 酸杆菌为阳性。发病以来，有反酸、恶心症 状，小便正常，大便干燥。于2011-07-09转 入我科。病例分析n查体：体温：36.7 、脉搏87次/分、呼吸 ：20次/分、血压120/80毫米汞柱，一般情况 尚可，肺部听诊右肺呼吸音粗，可闻及痰鸣 音，左肺正常，心腹（）。n辅助检查：血沉76mm/h nPPD试验为阳性nX线胸片、胸部CT提示：右下肺大片状不均匀 的密度增高阴影。检查痰找抗酸杆菌为阳性 。n入院诊断：1、继发性肺结核 右中下 涂阳 初治并感染一、概述肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染 病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程 ，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退 等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统 症状。及时的诊断，合理的治疗，大多可症状。及时的诊断，合理的治疗，大多可 痊愈。痊愈。肺结核分型u原发型肺结核 u血型播散型肺结核 u继发型肺结核 u结核性胸膜炎 u肺外结核急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核右上浸润性肺结核右中下肺叶继发性肺结核右上结核性空洞右下结核球流行病学资料n全球疫情：受结核菌感染的人约1/3（约20 亿）。80%的病人集中在印度、中国、俄罗斯 、南非、秘鲁等国。n我国疫情：中国仍是全球22个结核病高负担 国家之一。目前我国拥有结核病人数在世界 上排名第二位，中国内地现有结核病患者约 500万人，每年新增病例150万人，约有13万 人死于该病，这一数字超过了中国全部传染 病死亡人数的总和。我国结核病疫情趋势 三高一低患病率高患病率高 死亡率高 耐药率高 年递减率低二、病因及发病机理结核病的发生 三个基本环节 病原菌 传播途径 易感人群病原菌结核分枝杆菌 结核菌分类上属放线菌目、分支杆菌 科、分支杆菌属。分四型：人型、牛型 、非洲型、鼠型。90%以上人类结核病 因人型结核分枝杆菌感染所致。生物学特性：多形性：痰中细菌可呈现T、V 、Y字形、以及丝状、 棒状、球形、丝状等。抗酸性：耐酸染色呈红色，又称抗酸杆菌。可抵抗盐 酸酒精的脱色作用。生长缓慢：培养需2-8周才长出菌落。抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抗力强。干燥环境可 存活数月或数年。潮湿环境生存5月以上。暴晒27小 时，70%酒精2min或煮沸1min即可杀死。菌体成分复杂：菌壁还高分子量脂肪酸、脂质、蛋白 质、多糖，与其致病能力和免疫反应有关。呼吸道传播：主要途径 尘埃：传统观念偏重于尘埃带菌传播 唾液飞沫（微滴核）：带菌飞沫是最 重要的传播途径。 消化道感染：消化道对结核菌有较大 的抵抗力，除非吃了大量结核菌，否 则不易感染。 皮肤、泌尿生殖道少见。唾液飞沫（微滴核）： 现代研究关于呼吸道传播的机理认为，排 菌病人平时大声谈笑、唱歌、咳嗽、打喷 嚏把带传染性的唾液飞沫(微滴核)；散播 于空气中，它的颗粒在4um以下可以直接通 过呼吸道进入肺泡引起感染。如果微滴核 大于5-10um；吸入支气管后进不了肺泡， 最终可经支气管管壁纤毛运动和病人的咳 嗽而排出体外、不致引起传染。结核菌的 传播主要在夜间，和排菌病人同住在一个 房间内的儿童和青年最容易受感染。 影响结核菌感染的因数病原体数量病原体毒力机体免疫力变态反应影响结核菌感染的因数 影响传染性的因素：传染性的大小取决于患者 排出结核菌量的多少，空间含结核分枝杆菌微 滴密度、通风情况、接触密切程度和时间长短 以及个体免疫力的状况。 化学治疗对结核病传染性的影响：化学治疗前 涂阳细菌负荷为106-107/ml，两周后减少到5%， 4周减少到0.25%，而且结核菌的活力也丧失。结核病的传染通常是发生在发现和诊断前， 也就是在没有被发现明显症状时传染性最大。 三、临床表现1、症状：呼吸系统症状全身症状2、体征并发症咳嗽、咯血、胸痛、呼吸 困难等午后低热、乏力、食欲 减退、盗汗、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、叩 浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、 肺心病及迁徙病灶四、肺结核诊断痰结核菌的检查。是确诊肺结核的金标准 影象学诊断是诊断肺结核的重要诊断方法，可以发 现早期轻微的结核病变， 结核菌素试验 旧结素（TO）：结核菌的代谢物 纯结素（PPD）：结素的纯蛋白衍生物0.1ml前臂掌侧皮内注射，4872测皮肤硬结 20mm或局部水泡坏死：强阳性结核菌素试验注射结核菌素试验注射 部位部位结核菌素试验注结核菌素试验注 射方法射方法结核菌素试验结果观察结核菌素试验结果观察结素试验阳性：n仅表示结核感染或接种过卡介苗，并不一定患病 。n3岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结 核病，须予治疗。 结素试验阴性：n提示没有结核菌感染。n人体免疫力连同变态反应暂时受抑制情况，如应 用糖皮质激素等免疫抑制剂、营养不良，以及麻 疹、百日咳等病人。n严重结核病和各种危重病人和老年人。结素试验阴性、阳性意义五、治疗要点 化学药物治疗（简称化疗）。全程督导短程全程督导短程 化疗（化疗（6 69 9个月）。个月）。 对症治疗。对症治疗。 休息、营养。休息、营养。 化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程 治疗是抗结核化疗原则。 病情观察 生活护理 对症护理 用药护理 心理护理六、护理措施 一、病情观察 肺结核活动期应观察咳嗽、咳痰性质，有 无胸痛，咯血后有无继续发热；重症病人 应监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔、 意识状态等变化并详细记录；对烦躁不安 应用镇静剂的病人更须严密观察；及时发 现有咯血先兆的病人，并观察大咯血患者 有无咯血不畅、烦躁不安、心情紧张、挣 扎坐起、胸闷气促、发绀、大汗等窒息的 先兆及表现，并作好抢救准备，备好吸引 器、鼻导管、气管插管和气管切开包等急 救物品。 二、生活护理休息与活动：休息可以减少体力消耗，减少肺脏的 活动，使呼吸和缓，血液循环变慢，有利于延长药物 在病变部位存留的时间，有利于病灶组织的修复，促 使疾病治愈。休息的程度视病情而定，当疾病处于急 性进展阶段，结核中毒症状明显，甚至合并咯血，以 及伴大量胸腔积液时，应绝对卧床休息至病情好转； 病情轻、症状不典型的病人，也应注意休息，每日不 得少于10小时睡眠，生活规律，避免劳累和重体力劳 动，否则易引起病情加重或复发；恢复期可适当增加 户外活动，充分调动人体内在的自身康复能力，增进 机体免疫功能，提高机体的抗病能力。饮食：肺结核是一种慢性消耗性疾病，应加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、豆腐、水果、蔬菜等食物，合理搭配，鼓励病人进食，以增强机体抗病能力及机体修复能力。少食刺激性的食物如辛辣或过咸食物，以免引起咳嗽加重。结核病人应忌酒，因酒能加重药物对肝脏的损伤，结核病人饮酒后还有引起咯血的可能。三、对症护理 发热病人应卧床休息，多饮水，必要时 给予物理降温或小剂量解热镇痛药。 盗汗病人注意室内通风，棉被勿太厚。 及时用温毛巾帮助擦干汗液，并更换清洁 干燥衣服、被单等。 咳嗽病人适当给予止咳祛痰剂（如复方 甘草合剂、维静宁等），喉痒时可用局部 蒸气湿化呼吸道，减轻咳嗽。（4）小量咯血病人注意休息、保持安静、消除紧张情绪，往往能自行停止，必要时可给小量镇静药如地西泮等，禁用吗啡。咯血较多时，应采取患侧卧位，指导病人轻轻将气管内存留的积血咳出，酌情使用止血剂。大咯血时应立即采取措施畅通呼吸道，迅速清除口腔内血块、采取头低足高位、头颈尽量伸直、轻拍背部、促使血块排出。必要时准备作气管插管吸出血块，遵医嘱给予止血药物如脑垂体后叶素等。咯血过多者视病情给予输血及高浓度吸氧。三、用药护理 介绍用药知识，提高治疗依从介绍用药知识，提高治疗依从 性性 告知不良反应及注意事项告知不良反应及注意事项 督促按时服药督促按时服药常用抗结核药物及不良反应常用抗结核药物及不良反应药药 名名不良反应不良反应异烟肼异烟肼 （H H，INHINH） 周围神经炎、消化道反应、偶有肝周围神经炎、消化道反应、偶有肝 功能损害功能损害利福平利福平 （R R，RFPRFP） 肝损害、过敏反应肝损害、过敏反应 链霉素链霉素 （S S，SMSM） 听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、 过敏反应过敏反应吡嗪酰胺吡嗪酰胺 （Z Z，PZAPZA）胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关 节痛节痛乙胺丁醇乙胺丁醇 （E E，EMBEMB） 球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损 害害对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠 （P P，PASPAS） 胃肠道反应、过敏反应、肝损害胃肠道反应、过敏反应、肝损害 常用抗结核药物及注意事项药 名 注 意 事 项异烟肼 （H，INH） 避免与抗酸药同时服用 注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态 监测肝功能利福平 （R，RFP） 服药后体液及分泌物呈桔黄色 与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害 监测肝功能链霉素 （S，SM） 用药前和用药后每12个月进行听力检查，注意有无平衡失调 监测尿常规 吡嗪酰胺 （Z，PZA）警惕肝脏毒性，监测肝功能 注意关节疼痛，监测血清尿酸 孕妇禁用乙胺丁醇 （E，EMB） 用药后12个月进行1次视力和辨色力检查 幼儿禁用 对氨基水杨酸 钠 （P，PAS） 饭后服药，减轻消化道不适 监测肝功能 五、心理护理 加强对病人及家属咨询和卫生宣教，介绍 有关结核病的知识，解释呼吸道隔离的必 要性，给予心理安慰。帮助病人尽快适应 环境，以消除孤独感。树立治疗信心，坚 持合理、全程化疗，争取完全康复。六、六、健康指导1 1结核病预防控制指导结核病预防控制指导（1 1）控制传染源）控制传染源 首要措施首要措施 - - 早期发现早期发现 - - 早期治疗早期治疗 - - 登记管理登记管理 - - 长期随访长期随访 - - 动态观察动态观察（2 2）切断传播途径）切断传播途径 - - 痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离， 单居一室。良好通风，每日紫外线消毒单居一室。良好通风，每日紫外线消毒h h。 - -加强预防结核病的宣传，注意个人卫生，不 随地吐痰，并劝告病人咳嗽、打喷嚏时应用 手纸等掩住口鼻，痰吐在纸上用火焚烧，或 吐在痰杯内加等量1消毒灵加盖浸泡1小时 灭菌。 - -病人用过的餐具应煮沸5分钟后再洗涤，被被 褥、书籍在烈日下曝晒褥、书籍在烈日下曝晒6 6h h以上。以上。 - - 病人外出时戴口罩。病人外出时戴口罩。（）保护易感人群（）保护易感人群 - - 接种卡介苗接种卡介苗 - - 高危人群定期检查，必要时预防性治高危人群定期检查，必要时预防性治 疗疗 - - 增加机体免疫力，注意营养，戒烟、酒，戒烟、酒， 加强体育锻炼，增强体质。 - - 避免劳累、避免情绪波动，避免呼吸道感避免劳累、避免情绪波动，避免呼吸道感 染。染。3.3.用药指导用药指导 - - 强调化疗原则，按医嘱用药，不自行停药强调化疗