L/O/G/O神经内科病史与查体www.themegallery.comwww.themegallery.com神经病学在医学中独树一帜良好的病史采集和查体对于疾病诊断十分重要 。MRI不能很好地检查骨骼，因为钙结晶没有游离H+,不产生信号合理应用影像设备，但不能过分依赖，比如， 影像设备不能诊断偏头痛。脚拇长伸肌无力，踝反射下降L5-S1存在明显病变， 研究表明，损伤部位的炎性细胞因子释放可以直接刺激痛觉纤维 ，即使影像学是阴性结果，病史和查体时阳性，要相信患者， 尽力为其解除病痛。www.themegallery.com 根据病史得出诊断，依靠神经查体证实诊断，参考现代影像学和实 验室检查指导治疗和推测预后。现代神经病学最有效的诊断思路030201www.themegallery.com根据主诉定位理解力完好而无法自我表达，几乎是由于Broca区（额下回后部），辅助运 动皮层受损，偶尔因为丘脑受损所致。 房颤患者突然无法理解口头语言，而不伴随其他症状，多因为大脑中动脉下 分支栓塞，使Wernicke区（颞上回）受累。 患者能看到东西却够不到，就要怀疑是否是血管或占位病变使顶叶后区受损 ，导致视觉信息和手功能整合中断。 经常撞到个体空间左侧的物体，右顶叶的病变，因为个体空间和体外空间的 感知多由右顶叶支配，患者根本意识不到左边空间的存在。 震颤：静止时搓丸样震颤提示帕金森的可能；意向动作时震颤则为小脑及其 联系纤维病变，左右震颤提示原发性小脑性震颤。 重症肌无力最常见的主诉是颅神经功能障碍，如眼睑下垂或复视，其次是运 动后疲乏无力。 总之，神经系统的每一部分病变都会产生与之相对应的主诉。www.themegallery.com问明症状 患者认为的重点和医生的重点未必一致， 倾听患者的症状后，用阳性、阴性的问题 问明症状。 只要是疼痛的问题，必须明确：1、起病形 式2、疼痛的性质和严重程度3、放射4、缓 解及加重因素5、伴随症状和体征。www.themegallery.com举例： 头晕：检查者要弄清是外部环境在动还是自己在 动。如果只涉及头晕，无伴随症状和体征，病因 极可能是外周的（神经、迷路）。伴有无力、颅 神经受累和感觉缺失，则是脑干的问题；头晕伴 无力时病变可在颈动脉供血区。 口周内外两面麻木经常是因为三叉神经感觉根下 降缺血；舌头单独一侧麻木见于脑干缺血；两侧 口内麻木则源于丘脑病变。www.themegallery.com起病形式和病情进展 突然发作的难以忍受的头痛却没有局灶症 状的患者，通常是蛛网膜下腔出血； 中年血压过高的男性患者伴有偏瘫者为深 部基底节出血； 用餐时发病，突然昏倒不能言语，为脑栓 塞。www.themegallery.com神 经 系 统 体 格 检 查重要意义：定位诊断 内容： 高级皮层功能颅神经运动系统感觉系统反射脑膜刺激征自主神经系统 www.themegallery.com高级皮层功能 意识 语言 精神状态www.themegallery.com意识状态 清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对事 物有正确的判断力。 嗜睡：一种病理的睡眠状态，患者睡眠增多，能被轻刺激或言语 唤醒，醒后定向力正常，能回答问题并能配合体检，但刺激停止 后，又复入睡。 昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回 答，刺激停止后又进入昏睡。 昏迷： 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳 嗽反射存在。 中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、 病理反射减弱。 深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中 枢机能也减低。 谵妄：意识内容障碍，精神状态不正常，不能与周围环境建立正 确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。www.themegallery.com意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛 反应唤醒反 应无意识 自发动 作腱反射对光反 射生命体 征嗜睡明显呼唤有存在存在稳定昏睡迟钝大声呼 唤有存在存在稳定浅昏迷有无可有存在存在无变化中昏迷重刺激 可有无很少弱迟钝轻度变 化深昏迷无无无无消失显著变 化www.themegallery.com言语障碍 言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由 于大脑半球特定部位受损而造成的。 1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运 动，肌张力异常，舌肌萎缩等。 2、失语： 运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。 感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上 回后部。 混合性失语：上述二者兼有之。 命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某 物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。 www.themegallery.com高级皮层功能 精神状态： 有无幻觉、错觉，妄想、抑郁，焦虑、感情淡漠，沉默欣 快，兴奋躁动，情绪不稳 记忆力： 包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车） 定向力： 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向 计算力： 可让患者做些简单的心算，如从100连续减7。（储存） 判断力： 让患者区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭 的外形有什么不同等。www.themegallery.com颅神经检查1.嗅神经 2.视神经 3.动眼神经 4.滑车神经 5.三叉神经 6.外展神经 7.面神经 8.位听神经 9.舌咽神经 10.迷走神经 11.副神经 12.舌下神经www.themegallery.com颅神经检查 一、嗅神经 功能：司嗅觉 感受器：位于鼻粘膜 嗅觉中枢：位于大脑的颞叶 检查法： 检查时闭眼 二则鼻孔分别检查 不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质 临床意义： 一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于 创伤 双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤 、感冒。 嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔 病病人www.themegallery.com二、视神经功能：司视觉 感受器：位于视网膜 视觉中枢：位于大脑枕叶 检查方法：包括视力、视野、眼底 视力：视力表黑曚、光感、手动、数指、减退 视野：眼球向前方正视时所能看到的空间范围 眼底：视乳头、血管、视网膜www.themegallery.com视野的定位意义 www.themegallery.com动眼、滑车、外展神经 功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌、瞳孔括约肌和睫状 肌 检查方法 眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角 膜上部12毫米 眼球：观察有无前突或下陷 眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时 有否眼球不自主有规律来回运动眼震（眼震可分为水平，旋转和垂 直相） 瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。 光反射：（直接、间接） 调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体 应出现眼球内聚，瞳孔缩小www.themegallery.com动眼神经（受损时表现）上睑下垂，复视， 外斜视，瞳孔散大 ，同侧光反应消失 （直接间接均消失 ）。眼球不能向上 、向内运动，向下 运动受限。www.themegallery.com三叉神经 咀嚼肌运动 感觉 分布 第一支（眼支）的感 受器分布于下额部、 上眼睑、角膜和鼻部 第二支（上颌支）的 感受器分布于下眼睑 、上颌、颊部和上唇 第三支（下颌支）的 感受器分布于下唇及 下颌部123www.themegallery.com三叉神经 检查方法 感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的 痛温触觉。 运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏 斜 反射： 角膜反射、下颌反射 临床意义 在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶 上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压 痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。 三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关 节病变、颅底损伤、肿瘤等www.themegallery.com面神经 功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉 检查方法： 运动：观察额纹、鼻唇沟，嘱病人做皱额， 闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。 味觉：检查舌前23的味觉。 临床意义： 面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见 于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由 寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤 等引起www.themegallery.com面神经损伤的临床表现（图片） 周围性面神经麻痹（ 面神经受损，下运动 神经元病变）：病变 同侧面部表情肌全部 瘫痪：鼻唇沟变浅， 口角下垂，鼓腮、示 齿不能；额纹变浅或 消失，眼裂变大，皱 眉、闭眼不能（与中 枢性面瘫区别）www.themegallery.com面神经损伤的临床表现（图片 ） 中枢性面神经麻痹（ 中央前回下部或皮质 脑干束，上运动神经 元病变）：病变对侧 眶部以下诸肌麻痹， 故皱额、皱眉、闭眼 等动作正常，额纹正 常。但仍有病变对侧 鼻唇沟变浅、口角低 、鼓腮、示齿不能www.themegallery.com位听神经 功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡） 感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶 检查方法： 林尼（Rinne）试验 韦伯（Weber）试验 前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸 ，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳 临床意义： 眩晕 传导性耳聋 神经性耳聋www.themegallery.com舌咽及迷走神经 功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配 软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动 神经核：位于延髓 检查方法： 运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察 悬雍垂及软腭的活动情况。 反射：咽反射 味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配。 临床意义： 真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和 鼻咽癌转移等 假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等 出现吞咽困难，需要鼻饲、经皮胃造瘘等。www.themegallery.com舌咽、迷走神经损伤时临床表 现 神经科重点检查咽喉部肌 肉运动：声音嘶哑、说话 鼻音，吞咽困难、饮水呛 咳。病变侧软腭下垂、悬 雍垂偏向健侧、病变侧咽 反射消失（真性球麻痹， 相当于下运动神经元损害 ） 而皮质脑干束受损时出现 真性球麻痹（类似上运动 神经元损害）咽反射存在 ，出现下颌反射www.themegallery.com副神经 功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁 乳突肌 神经核：位于延髓和颈髓上段 检查方法： 转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力 。 临床意义： 一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸 肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于 副神经损伤和颈椎骨折等 一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧 肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑 外伤、脑肿瘤和脑血管疾病www.themegallery.com舌下神经 功能：支配舌肌运动 神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配 检查方法： 让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌萎缩。若有舌肌无 力，偏向无力侧。 临床意义： 周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎。 中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等www.themegallery.com运动功能检查 肌容积（粗细、大小） 肌张力 肌力 共济功能 不