医疗保险基本知识培训一、医疗保险 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。社会医疗保险的概念 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。社会医疗保险的类型 第一种类型是天津城镇职工基本医疗保险 ，简称城职 第二种类型是城乡居民医疗保险，简称城 乡或城居。我市基本医疗保险主要制度 按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是 住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待 遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“ 三目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗 保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目 录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售药 店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式 。 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理 工作。 药品 目录服务 目录诊疗 目录三目 定点零 售药店定点医 疗机构两定一结算医疗保险基金 的支付方式按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为二、医疗保险联网结算业务（一）联网就医流程 第一步：挂号 参保患者门（急）诊就医时，应携带社会保障卡在门（急）诊 联网结算挂号处挂号。挂号时，医疗机构首先核实参保患者社 会保障卡，确认身份后在刷卡机上划社会保障卡，输入密码并 确认。 第二步：就医 参保患者持挂号票到指定的诊室就诊，接诊医生会依据挂号票 上的序号通过医院内部网开具处方和特殊检查的申请，并将处 方和特殊检查的申请从网上传递至收费处。 第三步：结算 就医后，参保患者持挂号票在交费处划卡交费，计算机自动计 算出参保患者该次消费的费用结算情况（自动按相应支付比例 给予报销），参保患者交付个人负担部分后，即完成与医院的 门诊结算。医院打印项目明细单和门诊收据交参保患者。 特别提示： 1、个人负担范围包括：门（急）诊大额补助和门诊特殊 病的起付标准、自负比例部分、增付部分、最高支付限额 以上应由个人负担部分以及自费项目等费用。 2、结算方式： 参保患者在联网医药机构就医或购药，刷卡交费，计算机 软件系统自动计算出自费项目、个人账户支付部分和统筹 基金支付部分。对于个人账户余额不足部分或自费部分， 由个人以现金形式予以补足。 3、每位参保人员都有唯一的医疗保险支付台帐，在各联 网医院每次就医结算的情况和在各社保分中心结算的情况 都会记入此个人台帐，不会出现重复收取起付标准情况。 4、凡在联网医院以联网结算方式结算的医疗费用收据， 即收据上打印有“门诊联网已结算”和“医保支付和现金支付 ”字样的，表示已经完成报销手续，请不要到社保分中心 再次申报。（二）社会保障卡联网就医常见问 题及解决办法 1、刷卡就医过程中信息系统提示“该卡无效 ”的情况。 此类原因多数为卡片自身有问题，卡片与 数卡器接触不良，少数为卡片被注销或者 全市信息系统中无本人的登记信息。 如遇此类提示请参保人员重复刷卡几次即 可成功，如果始终联网不成功，可到本人 户籍所属街道办事处或外地人员到开发区 劳动人事局（开发区档案馆七楼）进行咨 询和补卡。 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年X 月未缴费，请用现金结算”的情况。 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未完 成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情况 。 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期间 不能门诊挂号” 的情况。 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办 理完毕，即进行门诊联网结算。 如遇此类提示请参保人员要求所住定点联 网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕 后即可在门诊进行联网结算。 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中心 交易失败” 的情况。 此类原因多数为此定点联网医院中心网络 存在故障。 如遇此类提示请参保人员要求该定点联网 医院检查该院信息服务器是否发生问题。 6、刷卡就医过程中信息系统提示“门诊不享受， 请用现金支付”的情况。 此类原因多数为该参保人员参缴保险类型为“农综 险”。 如遇此类提示参保人员仅能享受门特及住院医疗 待遇。 7、刷卡就医过程中信息系统提示“中心没有此人 信息” 的情况。 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡信息内 部错误。 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨询热线 12333咨询或到所领取的发卡部门进行查询。 8、刷卡就医过程中信息系统提示“取对应的 门特登记信息失败”的情况。 此类原因多数为参保人员门特登记信息到 期。 如遇此类提示请参保人员到门特诊断医院 办理门特接续登记手续。 9、刷卡就医过程中信息系统提示“密码错误 ”的情况。 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡 密码输入错误。 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨 询热线12333进行详细咨询。 10、刷卡就医过程中信息系统提示“个人缴 费有六个月的等待期”的情况。 此类原因多数为个人缴费人员未能按时足 额缴费，联网结算时还在待遇等待期内， 不享受医疗保险待遇。 如遇此类提示请个人缴费人员在等待期满 六个月以后开始刷卡就医进行联网结算。三、医保退费相关介绍 已经通过门（急）诊医疗费联网结算的参 保患者，当用药后出现不适、过敏等不良 反应，需要改用其他药物的，可以对三日 内已进行门诊联网结算的药费做退费处理 ，请患者三日内持医保证、医保卡、病历 本、药品、处方、明细、收据到医院指定 科室进行办理。但有两种情况不能在医院 办理退费：1.超过三日的“门诊联网”药费不 能退费。2.由于退费造成门诊医疗费总额低 于“门槛费”的，不能退费。四、门诊特殊病病种介绍 1.急、慢性肾功能衰竭、尿毒症透析 2.肾移植术后抗排异治疗 3.肝移植术后抗排异治疗 4.恶性肿瘤：癌、肉瘤、恶性、白血病 5.糖尿病 6.肺心病 7.红斑狼疮 8.偏瘫：脑出血（外伤除外）、蛛网膜下腔出血、脑栓塞 9.精神病：精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍 10.血友病 11.癫痫 12.再生障碍性贫血