优 生 与 产 前 咨 询李为壮 淄博市妇幼保健院产科优生学1883年，英国科学家高尔顿，在对人类才 能及其发展的调查研究这一论文中，首次 使用他所合成的一个新词“优生学”。这就是优 生学作为一个独立学科出现的公认标志。优生学的前科学阶段古代的优生实践古代的优生思想优生学的半科学阶段高尔顿的优生学科学基础两方面： 一是遗传医学，如：1892年发表的指纹 一书，指出指纹终生不变，可以识别、分类 ，而在60亿人中找不到一个相同的。二是进化论。种族主义：伪优生学和法西斯暴行由于过分强调只能的遗传性，“高贵”家族的地 位、种族主义和优生伪科学成分结合，为政 客所用，如：德国纳粹希特勒叫嚎要制定一 个由亚利安优秀人中的“主宰民族”，屠杀了 600万犹太人，骇人听闻的秘密大屠杀T4计 划优生学的科学成分发展高尔顿二十世纪四十年研究搞清了近亲结婚的危害绝育手术的出现并作为一种重要的优生措施优生与计划生育的结合人工授精的出现并作为一种可能的积极的优 生措施加以研究优生学的科学阶段种族主义的伪科学的清除；米本昌讲：优生学的核心在于不杀人，而通 过绝育的方法来根除不良基因，不杀人而使 下一代变得更好。优生学的综合性1949年确立DNA优生物质 1953年沃森构想DNA双股螺旋核形 1956年庄有兴证明人类染色体男女都是23对=46条 1952年析铁人证明糖原积累病型是由于葡萄糖-6- 磷酸酶的缺失 1956年英格先姆证明镰状红细胞贫血是血红蛋白分 种一条 链有一个氨基酸（谷氨酸）被另一个氨基 酸（缬氨酸）所置换 已发现遗传病3000多种有人提出新优生学为遗传咨询产前诊断选择性流产三者结合优生学就是防止“出生缺陷”，提高出生素质的 科学。 “出生缺陷”至少包括：遗传病、先天性、产伤 性三类疾病优生学与出生缺陷现代优生学完整体系（四大领域 ）基础优生学社会优生学临床优生学环境优生学基础优生学从生物学和基础医学的方面对优生课题的研 究，搞清哪些因素可以导致出生缺陷及作用 原理，如：人类遗传学、医学遗传学、畸胎 学、出生缺陷流行病学及种类、分布、发病 率流行病调查社会优生学主要包括：从事社会学和社会运动方面对优生课题的研 究，如：人口学、法学、伦理学、政策学、 经济学等学科的有关研究环境优生学从传统意义上讲，包括了“优境学”的种种研究 ，近年由于工农业对环境污染的严重公害， 如何消除公害，防止各种有害物质对母体、 对胎儿的和整个人类健康的损害，是环境优 生学的重要任务。临床优生学指对优生医疗措施的研究遗传咨询、产前诊断、婚前查体、孕前保健 、孕期保健、分娩监护、围产保健、新生儿 保健等系统项目。产 前 咨 询产前咨询定义针对各种高危因素，评估本次妊娠发生出 生缺陷的风险，对父母进行解释，并根据不 同的适应症，进行产前诊断；解释产前诊断 的结果以及可能的妊娠结局。遗传咨询 产前咨询咨询者 内、儿科医师 社会工作者被咨询者 患者及其家属目 的 明确诊断治疗预防 妇产科医师孕妇及其家属评估本次妊娠风险 ，决定产前诊断手 段造成出生缺陷的风险因素遗传性胚胎胎儿期获得性遗传性因素染色体病 单基因病：如DMD多基因病：如NTD遗传病的特点多呈临床综合征的形势，常表现为智力低下 、发育异常、死产与新生儿死亡率高有胎次效应，年龄效应、和性别效应具有家族性、先天性和终生性染色体病定义因先天性染色体数目异常或结构畸变而发 生的疾病染色体病染色体异常占早孕流产胚胎的50%占死产婴儿的0.8%占新生儿死亡的0.6%占新生活产婴儿的0.051%占一般人群的0.5%染色体病分类染色体数目异常染色体结构异常染色体数目异常常染色体数目异常主要包括三体综合征，少量的单染色体综合 征和多倍体以及嵌合体性染色体数目异常共同临床特征为性发育不良或性畸形21-三体综合征染色体结构异常染色体发生断裂后，断片的缺失或短片的异 常重接，或双亲之一是染色体平衡易位或倒 位的携带者染色体结构异常分类 常染色体结构异常：如猫叫综合征（5P-综 合征） 性染色体结构异常：如等臂X染色体单基因病由单个突变基因引起符合孟德尔式遗传单基因病分类常染色体显性遗传：如短指（趾）症 常染色体隐形遗传：如PKU性连锁遗传X连锁显性遗传：如抗维生素D性佝偻病X连锁隐形遗传：如DMDY连锁遗传：如外耳道多毛症常染色体显性遗传致病基因在常染色体上，遗传与性别无关， 男女患病机会均等患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体 发病 患者同胞中约有1/2也为患者患者子女中约有1/2发病，即该患者每生育一 次，都有1/2的可能生出该病患儿每代都可出现患者，即具有连续性常染色体隐性遗传病致病基因在常染色体上，遗传与性别无关， 男女患病机会均等 患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因 的肯定携带者 患者同胞中有1/4患者，每个正常的同胞各有 2/3的概率为携带者 多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连 续遗传 近亲婚配时，子代中发病风险增高X连锁隐性遗传病群体中男性患者多余女性患者双亲无病时，儿子可能发病，女儿不会发病在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男 性亲属中可能有本病患者，但其他亲戚不可 能患病X连锁显性遗传病女性患者多于男性患者。约呈2：1，但女性 患者病情较轻患者双亲中必有一方为本病患者 女性患者的子女中，各有1/2为患者男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正 常可见连续遗传Y连锁遗传病控制某种性状或疾病的基因位于Y染色体上大多与睾丸色形成、性别分化有密切的关系系谱中可见明显的男性到男性的遗传，所有 女性均无此症状多基因病遗传基础不是一对主基因，而是多对基因各对基因之间呈共显性每一对基因的作用微小，若干对基因的作用 累加可形成一个明显的表型效应受环境因素的影响生理特征由遗传和环境多种因素共同决定多基因病包括一些常见病和常见的先天畸形有家族倾向性发病率有种族（或）民族差异随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有 相同的发病风险近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不 如常染色体隐形遗传病明显多基因病的再发风险一般不超过510%影响多基因遗传病再发风险的因素疾病的严重程度一级亲属患病人数患者性别群体发病率多基因遗传病举例-NTD膳食中叶酸缺乏与其发病有关 同型半胱氨酸代谢异常也与NTD发病有关补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的一场代谢 状态，从而降低NTD的再发风险流产与遗传流产的时间在临床上十分重要 仅3%的自然流产发生在孕8周以后Missing abortion 指大多数四万胎儿会在母体 内存留至被发现流产与遗传着床前人参失败的病因染色体数目异常染色体结构异常流产与遗传着床前人类胚胎中染色体异常率高 形态正常的胚胎25%染色体数目异常正常男性非整倍体精子率6%正常女性非整倍体卵子率20%流产与遗传形态异常的胚胎染色体异常率更高（78%）FISH研究表明，着床前胚胎的非整倍体异常 与母亲的年龄正相关流产与遗传临床可识别的流产原因 染色体异常：大于50%，可高达75%流产与遗传比较基因杂交技术（CGH）用于60例流产胚 胎，57例成功分析。分析结果：非整倍体急性72%结构失衡2.4%流产与遗传早孕期自发流产细胞遗传学分析常染色体三体50%染色体单10%多倍体2530%结构失衡重组小于5% 流产与遗传 中孕期流产，染色体异常类型与活产新生儿 的情况接近 主要为13、18、21三体，X染色体单体流产与遗传 流产复发的风险 多种相关因素中两个肯定因素 孕妇年龄 40岁比20岁复发风险高出两倍以上 流产史 自然流产3次以上，再次妊娠失败率2530%流产与遗传其他自发流产的病因黄体期缺陷(LPD)甲状腺功能异常糖尿病宫腔粘连缪勒管不完全融合 宫颈机能不全感染（单传疱疹病毒 ，沙眼衣原体，脲原 体，人型支原体，弓 形体等）胚胎胎儿期有害因素生物致畸主要为TORCH感染非生物致畸指一些理化因素，如药物、电离辐射、射线 、吸烟、酗酒等TORCHT:弓形虫（toxoplasma）R:风疹病毒（rubella virus）C:巨细胞病毒(cytomegalo virus,CMV)H:单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV ）先天性风疹综合症人类是风疹病毒的唯一宿主胎龄越小，损害程度越重，急性发生率越高包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统 异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形无法治愈风疹疫苗的接种妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免疫注射 MMR（麻疹-腮腺炎-风疹）2001年10月，美国联邦疾病预防和控制中心 将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔由以往 的3个月缩短到了个月 风疹疫苗的接种哺乳期没有接种MMR的禁忌症妊娠期接受风疹免疫不是终止妊娠的指征先天性CMV感染最常见的宫内感染微生物 约90%出生时无症状，但出生2年后，约 515%陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运 动障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种 出生缺陷先天性弓形体病以猫为终宿主的原虫病 孕妇多为隐性感染，约50%的孕妇弓形体病 可传播给胎儿患儿有多种组织器官的损害和功能障碍脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典 的弓形体病的临床表现TORCH的诊断主要为血清学检查IgG IgM 药物与妊娠药物致畸的分期卵子期：全或无胚胎期：致畸最关键阶段胎儿期：不会引起结构上的畸形药物的FDA分类A类：对照性人体研究证实无胎儿危险性，例 如：多种维生素或产前维生素 B类：动物研究提示无胎儿危险，但缺乏人体 研究；或对动物有不良影响，但在良好控制 的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素药物的FDA分类（续）C类：或缺乏动物及人体的足够研究，或在 动物试验中对胚胎不利，但缺乏对人体的资 料 D类：有证据表明对胚胎有危险，但利大于 弊，如：酰胺咪嗪和苯妥英用药原则除非药物的疗效明显大于对胎所生的潜在危 险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药若有可能，在怀孕的前三个月内应避免用任 何药药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身 上的药理作用不同禁止在孕期实验性用药已知的致畸剂ACE抑制剂a酒精氨喋呤雄激素白消安酰胺咪嗪 阿维A酯异维甲酸锂他巴唑氨甲喋呤已知的致畸剂（续）青霉胺二氯苯苯妥英香豆素放射性碘环磷酰胺四环素 丹那唑 三甲双酮 乙烯雌醇 (DES) 2-n-丙基戊酸孕期常用抗生素分类B类：地丹诺辛、叠氨胸苷、呋喃妥英、红霉 素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、 林丹、青霉素、头孢菌素、制霉菌素 C类：Zalcitabine（ddc）、氨曲南、叠氨胸 苷、氟康唑，更昔洛韦、氯喹、氟喹啉、甲 苯咪唑、甲胺苄啶、噻嘧啶、万古霉素、无 环鸟苷、亚胺培南、伊曲康唑、 Stavudine(d4T) D类：奎宁、四环素、氨基糖甙电离辐射引起的出生缺陷妊娠期接受腹部放射，可能对胚胎产生有害 影响，吸收剂量超过0.5Gy,有致畸影响孕妇接受一般X线照射，引起胚胎发育异常的 危险度很低小头畸形是最主要的畸形表现，其他包括智 力低下、生长迟缓和致癌作用（如儿童白血 病）金属毒物与出生缺陷铅：具有明显的神经毒作用，发育未成熟的 神经系统对其尤为敏感汞：先天性水俣病（胎儿甲基汞中毒）出生 后6个月出现症状，表现为严重的精神迟钝协 调等障碍、语言困难和生长发育不良预防接种与妊娠原则上，妊娠期不进行任何预防接种但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗常用的疫苗活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等灭活的细菌菌苗：如肺炎球菌、脑膜炎双球 菌、伤寒杆菌、炭疽杆菌等类毒素：如破伤风类毒素免疫球蛋白：如