基本医疗保险 讲座教案主讲：余红亮邮箱：YUHL332163.com电话：020-83184063政策支持：广州市医疗保险服务管理中心Date1诚信连接，成就你我 享受医保待遇原则：按时足额缴纳保险当月缴费 次月享受当月没有缴费 次月停止享受参加医保，了解医保，享受医保Date2诚信连接，成就你我基本医疗保险内容概要v定点医药机构：定点医院/定点零售药店v持卡就医：门诊/住院/购药v基本医疗主要内容：基本保障/广泛覆盖/费 用分担v逐步建立、形成多层次医疗保障体系，如公 务员医疗补助办法、补充医疗保险制度，单 位和个人建立职工互助医疗保障制度，参加 商业医疗保险，满足不同医疗消费水平和不 同经济承受能力的用人单位及其职工的多层 次医疗保障需求。Date3诚信连接，成就你我三大目录v基本医疗费用：符合“三个目录”范围的医疗 费用v三个目录：广东省基本医疗保险药品目录(甲类/乙类）广东省基本医疗保险诊疗项目目录广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施及 支付标准Date4诚信连接，成就你我v统帐结合：基本医疗保险基金实行社会统筹与 个人帐户相结合统筹基金 为参保人提供 横向互助共济 大病医 疗费（住院、门特） 记帐结算个人帐户 为参保人建立 纵向积累 门(急）诊 基本医疗费 POS机刷卡划扣分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任， 建立分担机制和约束机制。*基本保障/广泛覆盖/费用分担Date5诚信连接，成就你我v住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段）起付标准 基本医疗保险共付段 重大疾病基金补助（1） （2） （3）个人医疗 统筹与个人分担， 共付分担 分2小段 帐户或 统筹按规定比例 （0-10万 10万-15万） 现金支付 支付，最高限额为 不用申请124080元(2005年度)*基本保障/广泛覆盖/费用分担Date6诚信连接，成就你我基本保障/广泛覆盖/费用分担 2005社保年度起付标准及共付段比例补助金年度支付费用补助金支付比例个人支付比例0 10万90%10% 10万以上15万95%5% 重大疾病医疗保险补助金支付标准定点医 疗疗机构 等级级起付标标准在职职职职 工退休职职工 在职职职职 工退休职职 工统统筹基 金参保个人统统筹基 金参保个人一级级5003509010937 二级级1000700851589.510.5 三级级2000140080208614Date7诚信连接，成就你我个人医疗帐户管理（一）医保卡管理v领取卡（卡上资料：正面/反面）v重制卡（操作办法/期间医保待遇）v卡保管（遗失/损坏/忘记密码处理）v卡继续使用（变动单位/领取失业保险金等）小结：核对资料很重要，持卡就医要记紧。Date8诚信连接，成就你我（二）个人医疗帐户v政策规定个人所有/利息结转使用/基本医 疗/不提现/不挪用v 支付范围：个人 医疗 帐户 资金 支付1、门诊、急诊的基本医疗费用2、住院及门诊特定项目基本医疗费用中 ，应由个人自付的费用 3、持医院外配处方到定点药店配医保范 围内的药，或者购医保范围内的非处方药Date9诚信连接，成就你我n个人医疗帐户构成个人所有/结转使用/基本医疗/不提现/不挪用在 职 职 工1、基础金100元（首次/累计缴费每满12个月） 2、个人缴费的全部2% 3、按年龄段划入部分35周岁以下1%，满35周岁至45 周岁以下2%，满45周岁至退休前2.8%。 4、个人医疗帐户的利息等合法收入（活期/3个月定期） 退 休 人 员1、基础金100元（首次/累计缴费每满12个月）2、按上社保年度本市职工月平均月平均工资的5.1%划入3、个人医疗帐户的利息等合法收入Date10诚信连接，成就你我案例：某参保人，今年30岁，2005年4月份参保，缴费基数 2000元，当月其个人医疗帐户划入资金是多少？答：1、100元基础金（首次注个人医疗帐户时划入）2、个人缴费的全部2%：2000x2%=403、 年龄段比例划入的：2000x1%=205月份个人医疗帐户资金=1+2+3=160元注： v 个人医疗帐户资金划入方式:每月12日前划款。例:5月份-160 元/6月份-60元/7月份-60元/8月-60元/9月-60元v 个人医疗帐户利息计算：当年筹集的，按当年活期存款利率计息 ；上年结转的，按3个月整存整取银行存款利率计息。Date11诚信连接，成就你我v 如何查询(电话/网站/服务厅/柜员机)医保管理系统(www.gzyb.net/87667731)银行管理系统(农行95599/商行83966288/光行95595)省劳动保障电话咨询热线12333v 支取条件异地就医/出国定居/医保转移/参保人去世小结：明范围 ，懂查询，及时修正个人所有/结转使用/基本医疗/不提现/不挪用Date12诚信连接，成就你我（三）异地就医v申办对象:(同一异地居住半年以上)退休异地安置、异地居住，派驻境内异地工作v申办手续:(3家医院)书面提出填登记表单位盖章异地医院与医保盖章 市医保中心备案Date13诚信连接，成就你我对照条件/办好手续/待遇保障v改选或补选异地定点医疗机构v注销手续v异地就医注意要项:1.个人医疗帐户金额发给本人用于支付门诊;2.选定医院住院医疗费用先个人垫付,出院之日起1个 月内由参保单位向市医保中心申请零星医疗费报销。3.异地人员就医时，选定医院尽量按基本医疗保险药 品目录、治疗项目、治疗服务设施及标准的范围进行 治疗，控制好自费幅度。Date14诚信连接，成就你我就医管理提示：持本人有效医保卡/在定点医药机 构就医或购药配药/享受基本医保待遇（一）定点零售药店购药或配药v购药（非处方）v配药（持处方）v注意：非医保用药范围的药品费用由参保人现 金支付Date15诚信连接，成就你我1、就医流程持卡挂号 诊室就医 刷卡(现金)结算 检查治疗取药2、操作要点v 持本人医保卡挂号就医,领医保专用处方v 处方用药量规定 ( 3天/7天/30天)v 持处方外配药v 刷卡结算(余额不足,现金支付)小结：方便就医，选标志；持卡挂号，享待遇；个帐不够，现金付。（二）门（急）诊Date16诚信连接，成就你我1、 住院流程2、名词解释: 社保年度/基本医疗费用/起付标准/共付比例/乙类自付 费用（三）住（转）院入院登记住院治疗结算/出院转 院二次返院Date17诚信连接，成就你我3、市内转院流程注意: 病情需要/医保备案转院/起付标准(按一次住院/补付差额 )参保人员市内转院转出医院医师填表转出/转入医院盖章转出医院网上传送办理出院结算医保中心网上传回转入医院办理 就医登记市医保中心备案Date18诚信连接，成就你我v 条件: 15天内同一疾病返回同一医院v 主要问题：支付起付标准医保确认：是 再次支付否 不支付4、二次返院流程办理二次返院主诊医生填申请表医师或科主任签字网上传送申请表医务部门审核盖章市医保中心确认并传回医院Date19诚信连接，成就你我v入院登记：持身份证和医保卡核对个人资料v费用结算：参阅医院提供的广州市医疗保险费用结算单 统筹基金支付=（总医疗费自费金额起付标准）统筹基金支付比例注：统筹基金支付部分记帐，由医保中心与医院结算。自费部分不属于基本医疗费用，由参保人现金自付；基本医疗费用属个人自付部分，可在参保人个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户不足的，由本人自付；使用基本医疗保险药品目录范围内“乙类目录”药品所发生费用， 先参保人个人自付10%，余下再按基本医疗保险的规定支付。5、操作要点Date20诚信连接，成就你我案例：某参保人，今年35岁，在三级定点医疗机构住院总费用 20000元，其中自费费用3000元，那么其统筹基金支付金额是 多少？统筹支付率是多少？其自负部分金额是多少？答：统筹基金支付=（总医疗费自费金额起付标准）统筹基金支付比例=（20000-3000-2000）80%=12000元统筹支付率=12000/20000=60%自负部分=20000-12000=8000元假设该参保人在一级定点医疗机构治疗，则： 统筹基金支付：14850元 统筹支付率：74 自负部分：5150元注: 自负费用包含:基本医疗保险范围外的费用/起付标准以下的费 用/基本医疗费中按规定由个人支付的医疗费用。Date21诚信连接，成就你我案例：某人，退休，在一级定点医疗机构住院总费用5600元， 其中自费用600元，那么其统筹基金支付金额是多少？统筹支 付率是多少？其自负部分金额是多少？答：统筹基金支付=（总医疗费自费金额起付标准）统筹基金支付比例=（5600-600-350）93%=4324.5元统筹支付率=4324.5/5600=77.22%自负部分=5600 - 4324.5=1275.5元Date22诚信连接，成就你我v连续住院医疗费的结算（超过90天/180天） 医院提供每日医疗费用开支明细清单v使用医保目录范围外药品与诊疗项目与医疗服务设施或超基本医疗保险标准的提示v符合出院标准处理（对拒不出院的，自定点医院医嘱出院日期的次日起，发生的费用由个人支付）小结:本人使用本人卡，根据病情选医院，定点住院可享受，重病重补不申请，操作要点了解清。5、操作要点Date23（四）门诊特定项目注：设立家庭病床服务的病种及定点医疗机构见“讲义”第20页项目可开展的医院审批有效 期起付标准 统筹待遇 标准次数恶性肿瘤放疗、化 疗二、三级医院一年1000 元只支付 一次（ 现行政 策）按同级住院 共付段比例 支付。 注：恶性肿 瘤门诊特定 项目辅助治 疗费用，统 筹基金按社 平工资的30 支付。尿毒症在门诊血透 、腹透三级医院肾移植手术后继续 进行抗排异治疗二、三级医院急诊留观指定一级医院（ 二、三级医院）不用审批2000 元一个社 保年度 一次家庭病床指定一级医院（ 二、三级医院诊 断证明）三个月按一级 医院住 院审批一 次支付 一次糖尿病首次在二、三 级医院确认一年不用支付统筹基金支付 70，月最高 支付100元（ 对应专科治疗 药物），不滚 存、不累计Date24诚信连接，成就你我v 政策广州市城镇职工基本医疗保险试行 办法（广州市人民政府令17号令）第30条明 确规定医保金不予支付的7种情形。v 常见情形自杀、自残；斗殴、酗酒、吸毒、 性病，违法乱纪；交通事故、意外事故、医疗 事故明确由他方负责；未经批准在非定点医院 ；工伤及生育。（五）不予报销情形Date25诚信连接，成就你我v部分不予支付在诊疗项目中，由个人 按规定比例现金自付部份费用。v不予支付在诊疗项目和服务设施范围 中，不属基本医疗保险部份（含：服务 项目、非疾病治疗项目、诊疗设备及医 用材料、治疗项目、其他类）（六）不予支付的范围Date26诚信连接，成就你我v报销范围（异地就医/因公出差、学习/经批准非定点 医院/欠费补缴）v申请时限（出院或结付1个月内申报，单位1个月内到 医保中心办理）v操作流程及携带资料(公共与特需部分）1、公共部分参保人身份证、医保卡正反面复印 件；出院或急诊留观疾病诊断证明书复印件；医疗费 用专用发票原件；医疗费用明细清单（与发票金额相 符）。2、特需部分需另补齐相关凭证及资料（七）零星医疗费报销Date27诚信连接，成就你我v市医保中心投诉电话及反馈情况的部门网站：www.gzyb.net 电话：87667731v投诉程序：当事人 医生 医院医保办 市医保中心监督检查科 或业务受理科（八）投诉反馈渠道Date28Date29