急性、亚急性咳嗽 的诊断及治疗苏北人民医院呼吸科-朱慕云概 况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：呼吸专科：95% 95% 普通内科：普通内科：50%50%呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10103838咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上 的胸内压高达280m/s或 500里/小时（ 85声速）的 气流速率收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg）能量可达1- 25焦耳剧烈咳嗽2020世纪世纪7070年代末开始慢性咳嗽的研究。年代末开始慢性咳嗽的研究。19981998年美国年美国咳嗽指南咳嗽指南20052005年中国年中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案）咳嗽的诊断与治疗指南（草案）20092009年中国年中国咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的研究历程* *急性上呼吸道 病毒感染最常见* *鼻炎、鼻窦炎* *急性支气管炎 肺炎、肺结核。最常见的病原 体为鼻病毒。感染后咳嗽（ 又称感冒后咳 嗽）细菌性鼻窦炎咳嗽变异性哮喘（ CVA）上气道咳嗽综合征 （UACS/PNDS）嗜酸性粒细胞性支 气管炎（EB）胃食道反流病（ GER)急性咳嗽急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽20092009年中国年中国咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的病因咳嗽的病因咳嗽的分类和病因n急性咳嗽 8周咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎病史与辅助检查1、询问病史与体格检查 2、相关辅助检查： （1）诱导痰检查 （2）影像学检查 （3）肺功能检查 （4）纤维支气管镜检查 （5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流， 非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测 （6）咳嗽敏感性检查 （7）其它急性、亚急性咳嗽的主要病因 n 引起急性咳嗽的病因主要有：普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、变应性鼻炎、上气道 咳嗽综合征（UACS）、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘等 n引起亚急性咳嗽的常见病因：感染后咳嗽、细 菌性鼻窦炎、UACS和咳嗽变异性哮喘（CVA）等 急性咳嗽的常见病因急性咳嗽的诊断与治疗 n普通感冒的诊断标准临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻 后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热 n普通感冒的治疗原则治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物 （1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等 （2）退热药物：解热镇痛药类 （3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2 4mg/次，tid）等 （4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周 性镇咳药、中成药等急性咳嗽的诊断与治疗急性气管-支气管炎(新增)n急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因n 急性气管-支气管炎的起病初起常有上呼吸道感染的症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，严重者可表现为阵发性咳嗽n急性气管-支气管炎一般呈自限性，上呼吸道感染症状可在数天内消退，有时咳嗽可持续较长时间n 诊断急性气管-支气管炎主要依据患者的临床表现，治疗原则以对症处理为主。可选用中枢性或外周性镇咳药。如果有细菌感染，如 咳脓性痰或外周血白细胞增高，可选用大环内酯类、头孢菌素类等 抗菌药物治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗 n在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽 进行了一定介绍n感染后咳嗽临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时 间，甚至更长时间。X线胸片（正侧位或CT）检查无异常n感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感 冒后咳嗽诊断未提具体标准n 而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则： 1）感冒症状消失后持续咳嗽 2）胸部X线照片无明显异常 3）用力肺活量、一秒率正常 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽感染后咳嗽诊断n 感冒症状消失后持续咳嗽n 胸部X线照片无明显异常n 用力肺活量、一秒率正常n 无慢性呼吸系统疾患的既往史n 排除其它原因引起的慢性咳嗽感染后咳嗽发病机制呼吸道粘膜损伤 呼吸道炎症 气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高 咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症赖克方，慢性咳嗽，赖克方，慢性咳嗽，20082008年年9 9月第一版，月第一版，131-132131-132页页NEP NKASPCGRP正常气道NEPSPSP NKACGRP炎症气道感染后咳嗽发病机制中华结核和呼吸杂志,2010,33(12):907-9112010年12月广州呼吸病研究所 发表了建立感冒后咳嗽的模型 实验动物：豚鼠； 病毒：人副流感病毒3型； 指标：辣椒素测定咳嗽敏感性、气道高反应、肺泡灌洗液、肺组织病理结果：感染后42天咳嗽反射敏感性最高气道高反应升高但个体差异大肺泡灌洗液中淋巴细胞升高为主哮喘模型以嗜酸性细胞为主急性期病理为淋巴细胞和巨噬细胞的浸润感冒后咳嗽治疗n 目前以对症治疗为主， 抗菌药物治疗无效n 短期应用中枢镇咳药降低咳嗽敏感性，不改善气道高反应n 抗组胺H1受体拮抗剂 n 顽固性重症感冒后咳嗽患者:缺乏A级证据在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗， 如1020mg泼尼松37d亚急性咳嗽的诊断与治疗 上气道咳嗽综合征（UACS又称PNDS）nUACS是指呼吸道疾病如普通感冒、急慢性鼻窦炎、变 应性鼻炎等通过鼻分泌物后流和（或）炎症刺激引起的 咳嗽nUACS取代了以往的名称“鼻后滴流综合征（PNDS）”nUACS患者的症状（咳嗽、咽部滴流感、频繁清喉、咽 痒、鼻塞、流涕等）n经验性治疗用药：第一代抗组胺药和（或）减充血剂、 鼻内糖皮质激素治疗后症状缓解或消失有助于UACS的诊断 亚急性咳嗽的诊断与治疗n UACS的治疗应根据导致UACS的基础疾病而定n变应性UACS，可单独吸入鼻用糖皮质激素或联合无镇 静作用的第二代抗组胺药如氯雷他定治疗n非变应性UACS则可使用第一代抗组胺药和减充血剂治 疗n大多数患者在治疗后数天至两周内可见显著疗效nUACS的常用药物成分应包括：抗组胺药，如马来酸 氯苯那敏，其作用为抑制腺体分泌，减少鼻液后流刺激 咽喉部和有抗胆碱能作用；盐酸伪麻黄碱，可选择性 收缩血管，减轻黏膜水肿和充血；右美沙芬，能抑制 咳嗽中枢，且无成瘾性和对呼吸的抑制作用 亚急性咳嗽的诊断与治疗咳嗽变异性哮喘（CVA）nCVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性nCVA的主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽n肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的主要方法 nCVA的诊断标准：亚急性和慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性 咳嗽；支气管激发试验阳性；支气管舒张剂治疗有效nCVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入低剂量糖 皮质激素联合支气管舒张剂(50/250舒利迭)即可有效，很少需要口服糖皮质激素治疗，治疗时间不少于6-8周 亚急性咳嗽的诊断与治疗CVA的特点n咳嗽敏感性比哮喘病人高n气道高反应性比哮喘病人低n咳嗽受体主要分布于大气道，以粘膜层 为主，不累及肌层亚急性咳嗽的诊断与治疗药物性咳嗽nACEI引起咳嗽发生率达5- 20%n好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽n血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利、苯那普利等可出现慢性咳嗽n继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽n停药后14天-3个月可自行消失咳嗽诊断分析步骤第一步要确定患者是急性、亚急性还是慢性咳嗽第二步要确定患者是干咳还是湿咳，特别要注意 吐痰和咳痰的区别，唾液、粘液与痰液的区别第三步要确定患者是呼吸道疾病还是全身性疾病第四步要确定患者是器质性病变还是功能性病变第五步确定患者的病因经验性治疗nUACS 抗组胺药物nCVA 支气管扩张剂和糖皮质激素（ ICS+LABA）nEB 糖皮质激素nGERC 质子泵抑制剂n药物剂量要足，避免因剂量不足疗效差而产生误判n治疗时间前移，在排除感冒后咳嗽后，可从亚急性 咳嗽开始治疗，不必拘泥于慢性咳嗽的病程定义n口服糖皮质激素时，注意其副作用，特别是可能的 潜在感染恶化和扩散镇咳药治疗n直接镇咳药物：吗啡、可待因直接作用于咳 嗽反射，能减轻自发性咳嗽患者咳嗽的严重 性，但由于副作用和依赖性而限制应用n间接镇咳药物：抗炎症的间接抑制咳嗽反射 的药物（激素、白三烯对抗剂等）n非药理学治疗措施：有目的的言语程序能够 抑制咳嗽，减轻声带功能障碍和言语异常， 因此建议用来治疗不明原因的慢性咳嗽咳嗽的诊断分析要点n长期以来在我国有一个不成文的规定或 习惯，只要是咳嗽必定到呼吸科就诊n慢性咳嗽中真正可以归因于呼吸病的仅 占13，其余咳嗽的原因不在呼吸科n对就诊的咳嗽患者，应根据其年龄和咳 嗽的急慢性特点进行系统检查咳嗽的诊断分析要点n“五脏六腑皆令咳，非独肺也”。我们的祖先早在一千多年前对咳嗽病因的认识与现代医 学慢性咳嗽病因的解剖学分布竟不谋而合n中医中药对咳嗽的治疗有着悠久的历史与丰 富的经验n采用现代医学与中医结合的手段，探索挖掘 一些指征明确、疗效肯定的中药组方苏黄止咳胶囊的2008年上市中医呼吸主任委员 中日友好医院 晁恩祥教授 40年的经验方！2010年12月30日正式落户扬子江！ 10年的研发历程！ 20年适应症专利！苏黄适应症优势2008年SFDA批准唯一治疗感冒后咳嗽！唯一治疗咳嗽变异性哮喘！1止咳作用 咳嗽敏感性苏黄止咳胶囊显著延长小鼠及豚鼠的咳嗽潜伏期，减少豚鼠的咳嗽次数，提高对枸橼酸喷雾致咳小鼠的镇咳强度。 2抗气道炎症和一般炎症的作用 苏黄止咳胶囊降低卵蛋白致哮喘的豚鼠模型支气管肺灌洗液中白细胞数、嗜酸性粒细胞百分率和腹腔肥大细胞脱颗粒；改善支气管、肺组织病理变化；显著抑制角叉菜胶性大鼠足肿胀；减轻巴豆油所致小鼠耳廓水肿。 3平喘作用 气道高反应苏黄止咳胶囊显著延长乙酰胆碱与组织胺的等量混合液引发豚鼠抽搐的潜伏期 ，明显降低正常豚鼠气管平滑肌张力。 4祛痰作用 苏黄止咳胶囊三个剂量均可增加小鼠的酚红排出量。 5免疫作用 苏黄止咳胶囊能明显提高免疫功能低下小鼠网状内皮系统的吞噬功能，表明药物对免疫功能有一定的调节作用。苏黄临床前期研究结果苏黄止咳胶囊产品特点总结1.中药制剂： 不含激素，无激素副作用不会引起患者恐惧；更不会引起念珠菌感染2.不良反应少：发生率0.5%-1.44%，不需停药可缓解3.盐酸麻黄碱为安全剂量： 每粒胶囊含有2mg盐酸麻黄碱每次3粒即每次6mg远低于临床每次15mg的常规用量1.胶囊剂型： 不用吸入，不会引起声音嘶哑，患者耐受性更高2.胶囊剂型： 不需要对药物使用方法进行长时间的患者教育3.依从性高： 苏黄止咳胶囊的临床试验脱落率为0%-6%1.苏黄是唯一批准治疗感冒后咳嗽的药物2.苏黄是唯一批准治疗咳嗽变异性哮喘的药物3.苏黄对CVA咳嗽总有效率分别为85%4.苏黄对感冒后咳嗽咳嗽总有效率分别为87% 安全高效方便