机械通气的应用技术和通 气模式的选择山东大学齐鲁医院 董亮机械通气的应用技术l机械通气应用的指征 l禁忌症和相对禁忌症 l呼吸机与患者的连接l吸呼气切换方式l呼气末正压l双相状态调定机械通气应用的指征机械通气的目的在于：（1） 改善肺气体交换：纠正低氧血症，缓解急性呼吸 性酸中毒；（2）缓解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，改善呼吸肌疲劳；（3）改变压力容量关系：避免或逆转肺膨胀不全，改 善肺顺应性，避免进一步的肺损伤；（4）容许肺和气道的修复；（5）避免并发症。机械通气应用的指征判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效 者，可参考以下条件：（1）呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；（2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；（3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍；（4）严重肺水肿；（5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。机械通气应用的指征具体适应症：（1）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、 间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药 物中毒等所致中枢性呼衰； （3）严重的胸部疾患或呼吸肌无力； （4）心肺复苏。禁忌症和相对禁忌症 （1）气胸及纵隔气肿未行引流者；（2）肺大疱；（3）低血容量性休克未补足血容量者；（4）严重肺出血；（5） 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 禁忌症和相对禁忌症l判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注 意：（1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍 不能防止病情进行性发展，应及早上机；（2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气 无绝对禁忌症；（3） 撤机的可能性；（4）社会和经济因素 。呼吸机与患者的连接 1鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保 证顺利实施机械通气十分重要。 2. 气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都 采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽 反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。3.气管切开适应症：(1) 长期行机械通气患者；(2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物 ；(3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；(4) 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺 呼吸机与患者的连接吸-呼切换方式常见的方式:压力切换容量切换时间切换流速切换，即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼 气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间 切换。呼气末正压（PEEP）调定 l1. 使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 2. 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作 用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加， 肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加 之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改 善通气。 3. 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致， QS/QT降低，V/Q改善。 4. 弥散增加。呼气末正压（PEEP）调定PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外， 还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持 久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增 加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。由 此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气 体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节 PEEP.双相状态调定 l持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP） l气道压力释放通气（airway pressure release ventilation, APRV）l双相正压气道通气（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP）持续气道正压 CPAP （continuous positive airway pressure） l（1）定义： 持续气道正压（CPAP）应用于有自主呼吸 的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式 。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机 不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的 呼吸功。l CPAP在呼气末给患者予正压支持，所以可防止肺泡塌 陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。就这些来 说，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP与PEEP区别在 于，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一 种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础 压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼 吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。l持续气道正压 CPAP （continuous positive airway pressure）l（2）CPAP的应用指征l 功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。l 气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征， 0SAS），需要维持人工气道。l 准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺 泡稳定性和改善功能残气量。持续气道正压 CPAP （continuous positive airway pressure）l（3）CPAP的优缺点l 优点：l 能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度 。因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功 。l CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交换使用， 随着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长。l 应用CPAP时，由于患者仍与通气机相连接，在撤 机时，如EVT偏低，小于预定的警戒数值或出现呼吸暂停 ，通气机会报警，此时可改变持续气道正压 CPAP （continuous positive airway pressure）l缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内 压力和导致肺部气压伤。气道压在吸气相和呼气相都保持 一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于 CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使 气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时， 呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。 因此，CPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸气VT与CPAP 水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。它与PEEP不同之处 在于前者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳 定的持续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力 装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压 。CPAP的生理学效应与PEEP基本相似。气道压力释放通气 （airway pressure release ventilation, APRV）（1）定义 在气道压力释放通气（APRV）期间，患者在自 主呼吸的基础上接受CPAP，l在呼气时阀门间断打开，释放出一定的压力低于预先设置 的压力或低于周围的压力，因而同时应用了两种水平的压 力：CPAP水平、气道压力释放水平。气道压力释放后， 仍保留CPAP水平。通气机需设置：CPAP水平、气道压 力释放频率，气道压力释放的压力水平和气道压力释放的 时期。l气道压力释放通气 （airway pressure release ventilation, APRV）l应用APRV模式，在CPAP水平期间，FRC保留 在一定水平上。压力释放期间，在气体被动释放 出后，FRC降至一个新水平。在气道压力释放时 肺部被动排空，使肺泡通气增加并促进C02呼出。 压力释放与呼气末暂停相似，应考虑到最佳释放 时间，压力释放的时间通常为1.5秒。严重的限制 性肺部疾病患者，这一时间对于完全呼出气体是 不恰当的，因而这类患者对于应用APRV为相对 禁忌证。气道压力释放通气 （airway pressure release ventilation, APRV）l（2）APRV的应用指征l 急性肺损伤引起FRC的降低，以及肺顺应性的 减少，但是呼吸肌群的强度或呼吸驱动力尚正常 。l 手术后轻度的呼吸功能不全。气道压力释放通气 （airway pressure release ventilation, APRV）l（3）APRV的优缺点 APRV模式可增加肺容量和肺顺应 性，防止呼吸肌群的萎缩，通过降低肺容量（而不是增加 肺容量）来促进CO2排出。平均气道压力也不超过CPAP 水平，PIP也较低，因而降低了肺部气压伤的可能性，对 循环系统的影响也较少。l APRV和PCV均能在肺顺应性差的患者中降低PIP， 减少肺部气压伤和稳定塌陷的肺泡。这两种模式在设定吸 气压力和呼气压力水平方面来说较为相似，区别在于 APRV为自主呼吸模式，而PCV则不然。APRV不需对患 者使用镇静剂及肌松剂。气道压力释放通气 （airway pressure release ventilation, APRV）l另外，APRV的通气辅助与自主呼吸频率相关， 呼吸频率增快，压力释放通气的频率也相应增加 ，通气辅助增大。APRV模式的优点还在于：用 气道压力的周期性降低来增加肺泡通气，可使部 分呼吸衰竭患者避免气管插管。lAPRV的缺点：对气道阻力较高的COPD患者，因 可产生内源性PEEP，能导致肺部过度扩张。 APRV为一种新模式，尚有待临床验证。双相间隙正压气道通气BIPAP （biphasic interminttent positive airway pressure, ）l定义 ：双水平气道正压通气（BiPAP），是无创 伤性的通气模式。同时设定呼吸道内吸气正压水 平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。 如与常规通气机比较，IPAP等于PSV，EPAP 则等于PEEP。双相间隙正压气道通气BIPAP （biphasic interminttent positive airway pressure, ）lBiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似lBiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸Spontaneous BreathsPPressure SupportT双相间隙正压气道通气BIPAP （biphasic interminttent positive airway pressure, ）l建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平 的CPAP模式下进行自主呼吸BiLevel 在840呼吸机可作 为第四种模式选择n是自主呼吸和指令通气的混和型通气模式n指令通气部分均为压力控制n自主呼吸部分可以进行压力支持Spontaneous BreathsPPressure SupportT双相间隙正压气道通气BIPAP （biphasic interminttent positive airway pressure, ）l两相压力分别称为 PEEPH及 PEEPLl两相压力相对应的时间称为 TH 和TLl高低压的交替转换可与病人的呼吸同步n病人自主呼吸时进行同步触发n无自主呼吸时由双相压力定时设置决定PTSynchronized TransitionsPEEPHIGHPEEPLOWTLOWTHIGHSynchronized Transitions双相间隙正压气道通气BIPAP （biphasic interminttent positive airway pressure, ）l在通气的任一时相中病人均可自主呼吸n自主呼吸时可以加 PS n当PS设置值 PEEPL高于所设 PEEPH, 高压相 自主呼吸也将得到一定的PSTPEEPHigh + PS PPEEPLPEEPHPressure Support通气模式的选择l控制通气l辅助控制通气l间歇指令通气l压力支持通气l压力调节容量控制通气l容量支持通气控制通气l1. 容积控制通气（ VCV）（1） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气 流速完全由呼吸机来控制。（2） 调节参数：吸氧浓度 (FiO2),VT,RR,I/E.（3）