血小板输注的临床应用苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 阮长耿正常止血机制初期止血初期止血血管内皮细胞损伤，内皮下组织成分暴露（主要为胶原血管内皮细胞损伤，内皮下组织成分暴露（主要为胶原），血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成血小板血栓），血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成血小板血栓 二期止血二期止血是凝血、抗凝和纤溶诸系统相互协调、有序完成的过程是凝血、抗凝和纤溶诸系统相互协调、有序完成的过程，血浆中一系列凝血因子经级联酶促反应依次被活化，血浆中一系列凝血因子经级联酶促反应依次被活化, ,最终形最终形成纤维蛋白凝块成纤维蛋白凝块初期止血机制TXA2ADP纤维蛋白原 凝血酶PF4-TGPDGF纤维蛋白PGI2聚集释放粘附v WFECSE血小板膜糖蛋白与血小板的止血功 能活化聚集粘附XaVIIa组织因子Ca2+XIaXIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性 纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白凝块Xa VaPLCa2+VII凝血酶 IIaIXa VIIIa Ca2+ PL二期止血二期止血内源性途径外源性途径血小板制品的临床应用血小板输血是1911年Duke首先应用的，他对3例血小板减少而有出血的患者，从新鲜血中分离出血小板输注后获较好的止血效果50年代开始陆续有血小板输注的报道60年代应用塑料袋收集血液后才广泛应用美国红十字血液服务中心1972年供应196000单位1978年达96余万单位1986年已超过3百万单位目前的应用量日渐增多血小板输注的适应证血小板输注的适应证 血小板减少有显著出血的患者 血小板功能缺陷有显著出血的患者 血小板减少的输注血小板减少的输注预防 “trigger” 剂量 治疗 免疫性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血，恶性血液病 恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的无髓期血小板减少的输注血小板减少的输注预防 “trigger” 剂量 应综合患者的血小板计数、个体差异和临床表现来决定预防性血小板输注 若有导致血小板消耗或破坏增加因素如感染、脾脏大、DIC、化疗、放疗，预防性血小板输注的血小板计数标准定为20109/L 若患者病情较稳定，预防性血小板输注标准可定为10109/L 血小板计数低于5109/L时，很容易发生颅内出血，必须紧急预防性输注血小板 血小板减少患者需作外科手术或创伤性检查时，可能需预防性血小板输注，将血小板数提高到适当水平：侵入性手术或外伤,血小板计数至少 50109/L;神经外科手术或颅脑损伤，血小板计数应提升至100109/LGaydos, et al.; NEJM 1962;266:905.血小板数与出血时间血小板数与出血时间102030400.5151050100 血小板数(x 103)% 出血天数Slichter Clin Haematol 1978;7:523.20406080100510152025 血小板数(x 103)粪便出血 (ml /天)血小板数与出血程度血小板数与出血程度血小板输注血小板输注 “Trigger” “Trigger”与出血程与出血程 度度5,000/L31111 29 11 210,000/L2671 15 6 120,000/L24136 53 10 3粪便出血 (mls)血小板输注Trigger 病例数 总量 平均出血量Slichter SJ, et al.; Blood 1999;94(Suppl 1):376a.血小板减少的输注血小板减少的输注预防 “trigger” 剂量 WHO WHO 出血分级出血分级ScoreType of Bleeding 0None.1Petechiae, ecchymosis, occult blood in body secretions, mild vaginal spotting.2Evidence of gross hemorrhage not requiring red blood cell transfusion over routine transfusion needs; e.g. epistaxis, hematuria, hematemesis.3Hemorrhage requiring transfusion of 1 or more units of red blood cells.4Life-threatening hemorrhage, defined as either massive bleeding causing hemodynamic compromise or bleeding into a vital organ (e.g., intracranial, pericardial, or pulmonary hemorrhage). 研究设计研究设计分组Platelets / m2*Lower Dose 1.1 x 1011Medium Dose2.2 x 1011Higher Dose4.4 x 1011主要入选对象血小板数 10,000/l, 持续 5 天, 无2级以上出血的住院患者结结 果果LowerMediumHigherDose Dose DoseTotal Number of patients enrolled 4534494491351 At least one episode of Grade 2Bleeding (% of patients)68%68%69%68% Secondary Endpoint:None or Grade 133%34%32%33% Grade 256%58%59%58% Grade 38%6%8%7% Grade 43%2%2%2%Hemorrhagic mortality (# of patients)0011 血小板数 5,000 /l即能维持血管内皮细胞的完整性 尽管对慢性血小板减少患者进行不同剂量的血小板预防性输注,但其严重出血发生率仍然较高,约68%血小板预防性输注血小板预防性输注血小板减少的输注血小板减少的输注治疗 免疫性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血，恶性血液病 恶性肿瘤大剂量化疗放疗后骨髓抑制，造血干细胞移植时的无髓期特发性血小板减少性紫癜（ITP)因患者体内存在自身抗血小板抗体，输入的血小板也 会很快被破坏，所以只用于一些特定情况的治疗 血小板计数在血小板计数在201020109 9/L/L以下伴有无法控制的出以下伴有无法控制的出血危及生命者血危及生命者 行脾切除术前或术中有行脾切除术前或术中有严重出血者。严重出血者。ITP患者血小板安全值：n口腔科检查： 10 109/Ln拔牙/补牙： 50 109/Ln小手术： 50 109/Ln大手术： 80 109/L n正常经阴分娩 50 109/L n剖腹产：80 109/Ln对必须服用阿斯匹林、华法林等抗凝药患者，应 使其血小板计数维持在50 109/L。再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血患者血小板计数虽低于20 109/L， 但是，常无出血表现。急性再生障碍性贫血患者血小板计数虽高于20 109/L， 却常有活动性出血中国科学院血液学研究所治疗再生障碍性贫血的经验:凡有迅速发展的紫癜，严重的口腔或眼底出血，血小板低 于10109/L并伴有感染或高热时，此时，应不失时机地 输注浓缩血小板悬液；若伴有颅内出血、胃肠道出血或严重血尿时，应及时输入 足量的血小板血栓性血小板减少性紫癜（TTP)特征:微血管性溶血、血小板减少、神经系统症状、肾脏损害以及发热TTP虽然有血小板显著减少，但血小板输注后可促进血栓形成而加重病情，除非有危险的出血表现，且其他治疗措施无效，否则应避免血小板输注。血小板功能异常先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血倾向，外伤后出血不止。因此这类患者在外伤或手术时常需血小板输注 获得性血小板功能缺陷，主要与抗血小板药物有关停药，严重出血时血小板输注 疗效评估血小板计数是决定血小板输注是否需要及监测血小板输注效果最使用的实验方法在每次血小板输注时，最好在输注前1小时、输后1小时及1824小时计数血小板，由此可了解输注效果及下次输注剂量血小板输入数0.6710-3血容量期望血小板增加数= 血小板输入数定为每单位5.51010血小板; 血容量以体重（kg）69（男性）或65（ 女性）估计; 0.67代表脾池 输注后血小板增加数体表面积 输入的血小板数（U/m2）纠正计算指数(CCI)=疗效评估CCI要求在10109/L以上，如低于7.5109/L可视为无 效性血小板输注 155051015202530350123202510Mean Platelet Increment (x 103/l)Mean Days To Next TransfusionPlatelet Transfusion NumberPlatelet increment: 1-Hour 18-24 Hour Days-To-Next Transfusion ( )Slichter, et al.; Blood 2005;105:4106.血小板输注无效的原因免疫因素nHLA抗体nHPA抗体n血小板特异性抗体非免疫性因素n脾脏大、脾功能亢进n感染n出血nDIC血小板同种抗原共同抗原特异性抗原血型抗原（ GPIIa）组织相容性抗 原(GPIIb/IIIa)内在性 抗原被动吸附 性抗原类抗原： HLA-A,B,C在血小板输注中作用并 不十分重要决定血小板输 注耐受HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5GPIIaGPIbGPIIbGPIIIaGPIa同种异体免疫可能产生耐受性血小板产生白细胞/ 血小板抗原 可能不可能用配对的血小板进行输注低的免疫反应低的免疫反应HLA 抗体的筛选和用单克隆的抗原板 (ELISA or Luminex)血小板交叉配型, 有可能的 话,准备以下工作HLA筛选的结果 HLA筛选的结果进行HPA 抗体的筛选或随机进行血小板交叉配型 进行 HLA-A & -B 分型1. 坚持用 A/B相合的血小板 -病人在招募的志愿者中配对2. 如果没有 A/B相合的血小板,坚持用抗原 阴性的血小板弱的免疫反应弱的免疫反应HPA 筛选的 结果 阳性阳性坚持用 HLA / HPA相合或交叉配 型阴性的血小板. 考虑复查 HLA 抗体.继续支持用 ABO相合的血小板. 考虑其它免疫因素引起 1小时后血小板低. 增加: 药物诱导抗体, 循环免疫复合物, 或 HPA-筛 选阴性的自身抗体 / PTP /被动的同种免疫性血小板 减少阴性阴性阳性阴性不良反应输血相关的 急性肺损伤输血后紫癜输血相关的移 植物抗宿主病细菌污染性 输血性反应过敏发热 表现 血小板输注开始2h以内患者体温升高1以上，患者畏寒、寒战、发热、出汗、皮肤潮红等 原因 同种免疫反应、溶血、致热原和细菌污染等 预防 采血和输血过程中严格无菌操作、避免细菌污染、尽量减少浓缩血小板的白细胞混入量；有HLA抗体的患者可选择输注HLA配合的献血者浓缩血小板 发热反应 表现 出血症状常发生于输注后5-8天，有 时尚可伴有发热反应。 原因 由受血者体内的血小板特异性抗体引起，好发于多次妊娠或多次输血者。在输入血小板后产生的血小板抗体，不仅破坏输入的血小板，同时自体的血小板也受到破坏，产生出血症状。 处理 发作时，血小板数常很低，其后遵循自限性经过 输血后紫癜 表现 单纯荨麻疹、血管神经水肿和过敏性休克。 原因 多次输血使受血者的体内产生同种异体抗体，受血者为过敏体质、献血者血液中