危重病人转运的危险因素及防范大竹县人民医院曹 龙www.dazhu120.com 从一件医疗争议看规范转运从一件医疗争议看规范转运XXX，男，63岁，因食道癌行根治手术，术 后发生乳糜胸并发症。在转运过程中，发生急性 呼吸循环障碍，经复苏治疗，遗有重度急性缺血 缺氧性脑病。后自动出院。分析有以下诊疗过错 1、未能及时发现和处理乳糜胸并发症 2、病情发生变化时，处理不当 3、危重病人转运不规范 经协商，赔偿患者113254元转运的目的明确诊断 影像学检查 治疗 手术室 更佳的治疗条件(ICU或外院)危重病人转运的危险因素及防范 转运过程的危险因素 危险事件的防范 一例创伤危重病人的转运经过一、转运过程的危险因素 危险事件的发生率及种类 危险事件发生的相关危险因素危险事件相关情况调查院内转运危险事件发生率高达70% 其中1/3与设备相关 12%对病情有较长期影响人数病种次数目的地危险率 （%）循环呼吸设备通气方式陪送人员11 术后11放射（11%）00未报道未报道手控呼吸（63.6%）未报道139 儿童180放射（11%） 手术室（49%） 其它（21%）76.1心率（46.7%） 血压（21.1%） 低温10%呼吸频率（28.9%） 血氧饱和度（6.1% ）10%手控呼吸护士和医生（82.2%） 单纯护 士（17.8%）27 脑外 伤35放射（51%） 手术室（49%）51低血压（9%） 颅内压增高（23% ） 高血压（14%）低氧血症(9%)未报道机械通气未报道未报 道危重 病127放射（75%） 手术室（25%）34未报道未报道34%未报道护士和医生（45%） 护士和呼吸治疗师（58% ）56 外伤103放射（100%）68心率（21%） 血压（40%）呼吸频率（20%） 血氧饱和度（17% ）0机械通气护士和医生83 术后/ 创伤100放射（100%）66心率（27%） 血压（36%）呼吸频率（20%） 血氧饱和度（2%）5%机械通气护士、呼吸治疗师 和医 生175 术后203放射（61%） 手术室（39%）5.9低血压（1%） 心脏停搏（1.5% ）低氧血症(4%)未报道机械或手控呼吸医生和呼吸治疗师237危重 病237放射（100%）15.5未报道未报道未报道未报道专业护 理转运人员36危重 病36放射（100%）53心律失常（5.5% ）未报道11%机械通气未报道20危重 病20放射（100%）10010%0手控呼吸呼吸治疗师20危重 病36放射（100%）未报道低血压（19%） 心律失常(5.5%)PCO2变化（56%）5.5%手控呼吸（55.6% ）护士、呼吸治疗师 和医 生转运危险事件的基本情况与病情相关的危险事件循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、其它 心律失常 呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈 咳嗽 中枢神经 系统颅内压增高、烦躁其它出血等通气设备呼吸回路断开 呼吸囊漏气，密封不够 氧气源不足输注设备电池不足 药物不够静脉通道断开 长度不足 输液架出现的问题监护仪功能异常 电池不足 干扰 看不到屏幕 其它没有吸引或吸引力不够 没有电源 检查中医生不能在病人边上与设备相关的危险事件 发生危险事件的相关因素分析相关因素：机械通气、TISS（治疗干预）评分、途中时间长短、脑外伤 不相关因素：病人年龄、基础疾病、转运的陪送人员、APACHEII评分、GCS评分、转运目的地二、危险事件的防范 院内转运规程 院间转运规程 建立最低要求的转运设备及药物Crit Care Med 2004 Jan;32(1):256-62 院内转运规程 转运前的合作及沟通 陪送人员 转运设备及药品 转运中的监测院间转运 转运前的沟通 转运设备及药品 转运中的监测 护送人员 书面记录院间转运的流程病情稳定或相对稳定评估转运必要性复苏，尽可能 稳定病情衡量转运利弊与接收医 院联系转运前 准备开始转运转运后评价得失就地继续治疗是否胶带带 简简易呼吸器（成人及儿童） 标标准接口接头头 氧气源 成人面罩（小，中，大） 儿童面罩 呼气末CO2监测监测 喉镜镜 各种型号注射器 各种型号气管导导管（带带套囊及无套囊 ） 成人/儿童插管钳钳 基础础的止血器械 一次性剪刀 鼻/口咽通气道 成人/儿童呼吸回路 环环甲膜切开手术术器械 环环甲膜穿刺针针 备备用的喉镜电镜电 池和灯泡 水溶性润润滑剂剂 鼻导导管 氧管 吸引管（各种型号） 动动脉导导管和监护设备监护设备 血压压袖带带（各种型号） 套管针针（各种型号） 脊柱固定设备心电电极片 电电极凝胶 输输注泵泵 静脉输输液设备设备三通延长长管滴注泵泵输输液器及输输血器 液体生理盐盐水乳酸林格氏液低分子右旋糖酐酐 便携监护仪监护仪 (心电电，血压压，脉氧及合适的饱饱和度探头头) 除颤仪颤仪 针针 吸引设备设备 止血带带 动动脉导导管 通讯讯工具 照明设备设备 (带电带电 池) 加压输压输 液器 外科消毒用品 穿刺用品 便携式呼吸机 同步起搏系统统最低要求的转运设备腺苷 氨茶碱 阿托品 氯氯化钙钙 地塞米松 低右 血糖试纸试纸 地高辛 盐盐酸苯海拉明 葡萄糖 拉贝贝洛尔 美托洛尔 甲基强的松龙龙 苯巴比妥 多巴胺 麻黄素 肾肾上腺素 异丙肾肾上腺素 去甲肾肾上腺素 去氧肾肾上腺素硫酸镁镁 速尿 肝素 利多卡因 甘露醇 纳纳酪酮酮 硝酸甘油 硝普钠钠 苯妥英钠钠 注射用水 氯氯化钾钾 普萘萘洛尔 碳酸氢钠氢钠 异搏定 麻醉镇镇痛药药 镇镇静药药及静脉麻醉药药 肌肉松弛剂剂 PGE1 肺表面活性物质质最低要求的转运药品一例创伤危重病人的救治经过事件发生在2005年3月31日某院，离广州200公 里高速公路上的一次恶性交通事故之后伤 者 女，27岁致伤原因 车祸诊 断 1、创伤出血性性休克2、头皮挫裂，双侧额叶挫裂伤， 右硬膜下血肿3、颈4、5椎体骨折脱位4、左侧肩胛骨骨折、 肋骨多发骨折5、腰3、4、5横突多发骨折6、左肺挫裂伤、左侧血胸7、左侧鹰嘴粉碎性骨折8、肝、脾破裂9、肾挫裂 10、腹膜后血肿11、骨盆骨折12、左大腿软组织严重挫伤在车祸当地医院完成的手术 剖腹探查术 肝破裂修补术 肾修补手术 脾切除术 胸腔闭式引流手术中基本情况呼吸功能受损：氧饱和度85-93（FiO2 100）氧合指数150循环动力学极度不稳定：血压低，收缩压70-87mmHg心率快105-130次/分重度贫血 ：Hb 3.1g/L无 尿：持续5小时无尿，予速尿400mg分次静注无效严重代谢性酸中毒：pH6.95，BE-11mmol/L手术后基本情况昏迷：深昏迷，双侧瞳孔散大直径8mm，对光反应消失,疼痛等刺激无反应 休克 ：大剂量升压药作用下收缩压维持在73-89mmHgARDS：胸片示创伤性湿肺（左侧为主），氧合指数 120-160急性肾功能衰竭：无尿，肌酐、尿素氮明显上升凝血功能异常：血小板、纤维蛋白原明显低于正常，PT、APTT明显延长抢救措施 调动仪器、设备、药物 调动人力资源 措施 （1）稳定呼吸：呼吸机模式SIMV+PS参数 R R 18次/分，PEEP 12-15cmH2O，FIO2 100%；（2）稳定循环：升压药： 多巴胺10-15 ug/min/kg去甲肾上腺素0.1-0.3ug/min/kg纠正低血容量：大量输注红细胞、新鲜血浆、贺斯、林格氏液（3）异丙酚+芬太尼镇静（4）纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠（5）纠正凝血功能紊乱：补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物抢救措施转运前准备 病人准备 药品设备器材准备 移动ICU的基本条件交流电源 SERVEi 呼吸机，多个推注泵，监护仪 路面准备 与公安部门协调保证路途通畅 护送人员 ICU医生两名，护士两名，仪器维修一名移动ICU的建立伤后第11天清醒中国重症患者转运指南中国重症患者转运指南 (2010 (2010 草案草案) )本指南旨在为各级医院提供重 症患者转运的基本原则，以便各医 疗机构根据自身现有资源制定重症 患者转运规划并规范临床实施 指南的十项主要内容指南的十项主要内容 转运决策与知情同意 转运护送人员 转运设备 转运方式的选择 转运前的准备 转运的监测与治疗 转运交接 转运的质控与培训 重症传染性疾病患 者转运的特殊考虑 转运人员的安全转运决策与知情同意转运决策与知情同意转运前应该充分评估转运的获益及风险 在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳 定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的 患者不宜转运 需立即外科手术干预的急症(如胸、腹主动 脉瘤破裂等)，视病情与条件仍可积极转运转运决策与知情同意院内转运主管医师决定院际转运转出医院主管医师接收医院医师共同商议接收医院医师决定转运决策与知情同意转运前 告知患者 转运的必要性 和潜在的风险患者知情同意 并签字 其授权人签字医疗机构负责人或授权负责人签字有行为能力不具备民事行为能力挽救生命紧急情况转运决策与知情同意 推荐意见1重症患者转运的目的是使患 者得到必要的诊治，转运决策应 充分权衡获益与风险转运护送人员转运护送人员根据转运的具体情况选择恰当的转运人员病情稳定受过专门训练的护士转运病情不稳定必须有一名医师参与转运转运护送人员 转运人员要求 接受以下专业培训 基本生命支持 高级生命支持 人工气道建立 机械通气 休克救治 心律失常识别与处理 能熟练操作转运设备转运护送人员 转运负责人 必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人 转运程中的所有决策均应由该负责人员做出 没有医师参加转运时，必须指定1名医师作为紧急情况的联 系人 （通常就是决定转运患者的主管医师) 到达接收科室医院后，应与接收人员进行全面交接 如患者未移交，转运人员需要一直陪护患者直至返回病房转运护送人员 推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专 业训练的医务人员完成转运设备转运设备要求 所有转运设备都必须能够通过转运途中的 电梯、门廊等通道 转运人员须确保所有转运设备正常运转并 满足转运要求 所有电子设备都应能电池驱动并保证充足 的电量 要使用符合要求的重症转运床(能够携带监 护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸 引设备、药品等) 转运设备要求 所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于 患者水平面 转运床应与救护车上的担架系统匹配 转运重症患者应使用专业转运救护车 装备附加蓄电池 发电机应适用所有配电系统的供电 功率应满足抢救监护型救护车的功率要求 应具备220V外接电源连接装置为附加蓄电池充电并 提供医疗设备、照明、通风、空调、通讯(内部及 外部)等用电 医疗舱中应安装插座不少于3个 足够的空间及固定装置 转运设备要求 院内转运患者转运时必须配备便携式监 测仪（如果条件允许，配备的监护仪应该具有储存功 能，以便回顾转运过程中患者的资料） 院际转运还需配备除颤仪 必要时需有创压力监测装置 输注血管活性药物应配备注射泵 院内转运需配备简易呼吸器、负压吸引 装置、充足的氧气(足够全程所需并富余 30 min以上) 转运设备要求 接受呼吸支持的患者应配备便携式呼吸机 基本呼吸模式及其他主要参数 有气道高压报警及脱管报警 建议配备外置可调呼气末正压(PEEP)阀供呼吸 球囊，以备通气时精确调节PEEP 院际转运患者还需配备适合不同患者的各 种型号气管插管包及环甲膜穿刺设备 不推荐使用简易呼吸器作为转运过程中较 长时间通气支持的手段 危重患者(成人)转运推荐设备推荐设备选配设备气道管理及通气设备鼻导管 鼻咽通气道口咽通