入院记录书写规范广州中医药大学第一附属医院 医务科*1住院病历格式及书写要求*2一、一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业 、发病节气、出生地、常住地址、单位、入 院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠 程度出生地：最低填到县（区）一级，如：广州市 白云区常住地址：以邮政通讯地址为据，如：广州市 机场路16号病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、 儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。3二、主诉 定义：促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。 一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作 为主诉内容。可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断和治 疗产生误导。 如：一位有5年高血压病史的患者，一直服药治 疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院 。主诉：“患高血压病5年，头昏3天。” 诊断 ：高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血4二、主诉 对于无症状或体征，或虽有症状或体征，但 并非因相应症状或体征而就诊的情况，可直 接说明其就医的主要原因或目的。非因病就医情况：如正常产妇到医院待产：“停 经9月余，要求入院待产。”由于常规体检，发现临床辅助检查结果异常， 但目前没有症状和体征，可使用辅助检查结果 或诊断名称作为主诉内容。如：“体检B超发现 肝脏占位性病变7天。”后续继续性治疗：如：“股骨干骨折内固定手术 后1年，取内固定物。”5二、主诉 主诉的基本要求重点突出，高度概括，简明扼要。能说明本次就诊的主要原因或目的。与主要诊断相关联。一般12句话，20个字左右。6三、现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病 的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容 包括：发病情况：发病的时间、地点、可能的病因和 诱因、起病缓急、前驱症状；主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊疗经过及结果； 结合中医“十问歌”，记录目前情况；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。7三、现病史 与本次疾病虽无紧密关系，但需治疗的其他 疾病情况，可另起一段予以记录。 注意事项：现病史要与主诉一致。 按时间顺序书写， 记录以往治疗经过时, 不要漏 掉与本次发病或治疗有关的重要内容。准确使用医学术语。引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加 用引号“ ”, 以示区别。8四、既往史 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：一般健康状况；疾病史：尤其是高血压病、冠心病、糖尿病等 疾病史；传染病史：包括病毒性肝炎、结核等疾病史；预防接种史：尤其是未成年患者；手术史；外伤史；输血史等。9五、过敏史 应记录致敏药物、食物等名称及其表现。10六、经带胎产史 妇科病历应详细书写。 育龄期女性亦应记录。 格式月经史：初潮年龄，经期日数/经期间隔日数， 末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色 ，有无血块、痛经、白带等情况。 生育史：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数 -存活数。记录计划生育措施。11七、其他情况 包括：个人史：有烟酒嗜好应注明程度；特殊嗜好如 食鱼生史；劳动职业应说明工作环境与条件。婚育史家族史：父母兄弟姐妹及子女的健康情况，死 亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传 性、免疫性和精神性疾病。12八、体格检查 应当按照系统循序书写。内容包括： 一般项目：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压 （Bp） 整体状况：发育、营养、体型、体位和姿势、面容与表 情、面色、意识状态、姿势步态、语调语态、精神状态 、对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。 皮肤、粘膜、淋巴结 头面部 颈项 胸部 腹部 二阴及排泄物 脊柱四肢 神经系统13九、专科检查情况 根据专科需要记录专科特殊情况。 指主要疾病所属专科。14十、辅助检查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查 及其结果。 应当写明出具检查报告单的医疗机构名称。 应当写明检查日期。15十一、入院诊断 格式入院诊断： 中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病) 证候诊断（包括相兼证候） 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病16十一、入院诊断 注意事项主要诊断应与主诉相对应。难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”；若以某 症状待诊或待查，应在其下注明可能的疾病，并 按可能性大小排列顺序。诊断有多项时，应当按主次顺序排列，并发症列 于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和 功能诊断。17十一、入院诊断 注意事项注意二级诊断的格式问题，如： 风湿性心脏病 左房肥大，二尖瓣狭窄（重度），二尖瓣关闭不全 （轻度） 心律失常，快速型心房纤颤 慢性心力衰竭 心功能3级 凡以症状待诊的诊断以及入院诊断不完善或不符 合，上级医师应作出“修正诊断”。如有修正诊断、补充诊断，应书写在原诊断的左 下方，并签署姓名、诊断时间。18十二、签名 位于右下角，格式： 住院医师： 主治医师：19各专科入院记录书写重点*20心血管内科 一、现病史特殊用药情况：如溶栓、抗凝治疗情况。近期用药情况：特别是强心甙类药物的名称、剂量、用 法和用药时间。心血管介入治疗情况。 二、专科检查四肢血压、卧位血压、坐位血压。颈动脉异常搏动或血管杂音，颈静脉搏动或怒张，肝颈 静脉回流征等。详细描述心胸四诊情况。末梢动脉搏动情况等。21消化内科 一、既往史肝胆疾病史，传染性疾病史，腹部手术史等。 二、个人史饮酒情况，特殊嗜好等。 三、专科检查慢性肝病征。淋巴结情况，尤其是锁骨上淋巴结。详细描述腹部体格检查情况。22肾内科 一、现病史既往用药情况：激素、免疫抑制剂、抗凝药物等。 二、既往史有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 三、家族史有无家族性高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 四、专科检查腹部：肾脏大小，肾区叩痛，肋脊点、肋腰点、沿输尿 管径路体表投影区压痛点，血管性杂音的部位、性质、 传导性等。23呼吸内科 一、既往史 过敏性疾病史，结核病病史等。 二、个人史 有无吸烟嗜好（数量、时间），粉尘吸入史，结核病接 触史。 三、专科检查 紫绀、杵状指 浅表淋巴结 气管位置 胸廓、肺、心脏四诊检查 有无肝脾肿大、下肢水肿等24血液病科 一、现病史 出血症状，骨骼疼痛，特殊用药情况，化疗病人蒽环类 化疗药物的累计剂量。 二、既往史 结缔组织病，肿瘤，出血史，输血史。 三、个人史 放射性物质接触史。 四、家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 五、专科检查 皮肤、粘膜，浅表淋巴结，肝脾情况，骨骼压痛等。25儿科 一、既往史特别强调传染病史的记录。 二、个人史出生史喂养史生长发育史预防接种史 三、家族史注意记录是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康 状况26儿科 四、体检记录重点描述生长发育、营养状况、神志状态。2岁以内小儿应记录囟门、指纹情况（风、气、 命三关定位、色泽、形态、沉浮等）。注意胸廓有无畸形，有无先天性心脏病体征。27妇科 一、婚育史不孕症患者应询问性生活及丈夫精液检查情况 。 二、专科检查（双合诊、三合诊、肛诊）外阴阴道宫颈宫体附件28