抗生素的合理应用抗生素应用存在的问题 抗生素的合理应用问题已强调多年，然而目前 在我国医疗等领域抗生素的应用仍不够规范。国 外临床抗生素的应用均有明确的指南，且所有抗 生素使用是由感染病学科和临床药理来管理，每 个教学医院有专人或专职教授负责。值得庆贺的 是年10月日我国卫生部第一次发布了“ 抗菌药物临床应用指导原则”。 要按照抗生素应用指南规范用药，就必须了 解目前存在哪些问题，如何正确地使用抗生素。.目前抗生素在各领域内的应用状况除医学外，实际上农、林、牧、副（禽类）、渔业 均在使用抗生素，这其中部分是治疗上的需要，但绝大 部分是用于预防。如果为防止细菌、病毒和昆虫的繁殖 ，影响动植物的生长，少量有限的应用是许可的，但大 量广泛的应用带来的后果不堪设想。如英国医学杂志（）报道，鲑鱼池塘内 一英亩放抗生素，长期可造成危害。此外人进食含抗生素的肉类食品（鸡鸭鱼肉）后， 这些食物进入肠内释放抗生素，使肠腔内的细菌不断因 抗生素的选择性压力产生耐药性，导致临床用药无效。根据报道，在英国抗生素应用范围：50为 人类用，这其中医院20、社区80，2050为不 需要用药；50为农业用，其中治疗性用药占20，用 于预防或促生长占80，4080的用药是值得高度 怀疑的。 我国同样存在农业用抗生素问题，且占较大的百分 比，亦是主要用于预防与促进生长。例如我国出口的蟹 和虾等因抗生素超标而被退回。.目前抗生素在各领域内的应用状况2.1 耐药基因的传播：通过由肠道或呼吸道内获得的耐药基因，经细菌间的 传递，进而播散导致细菌耐药性的产生。 2.2 经济损失：大量出口产品因抗生素含量不合格而被退回销毁，造 成国家经济上蒙受巨大损失。 2.3 给临床治疗带来困难：病人花了高昂医疗费用 未能挽救生命，表现在（ ）菌、（）菌、结核杆菌对所用抗生素耐药。广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成 二重感染。真菌感染迅速增加，临床诊治难度大，如未能 及时治疗导致死亡。2. 抗生素滥用的后果.医疗领域如何掌握抗生素预防与治疗上的正确使用（）清洁手术术前应用只用次，（术前0.5-2小时用 药，不超过24小时）通常在麻醉诱导时用； （）肿瘤或化疗后109 时可 预防性 用药； （）老年患者脑血管病后，排痰不畅 时或神志不清、 昏迷等； （）器官移植前后； （）自 身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要 时 可选用抗菌药物。3.1 预防用药3.2 治疗用药（）通过培养、涂片、血清学检查、线等尽可能明确 病原体后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。 （）在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规 生化和影像学结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送 痰、血或无菌分泌物做培养。 （）抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重 者可选用种静注，危重患者可联合应用或种抗生素 。 （）抗生素应用一般为天，如不见好转第天可改用 其他抗生素；如培养阳性， 药敏对所用抗生素不敏感者 ，但临床情况好转可继续用，如培养的细菌对药物敏感， 而临床不见改善，可改用其他抗生素。（）应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗 生素相关腹泻和真菌感染，需密切追查痰、尿、便内是 否出现假菌丝。必要时应加用口服抗真菌药。（）严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不 宜过大，除败血症和颅内感染，一般用药， 尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真菌感染。（）病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个 病区（或医院）内出现多次培养阳性的细菌对某抗生素 耐药，可决定暂停此抗生素，换用相同作用的其他抗生 素(轮回使用),半年后待其敏感性恢复后再用。3.2 治疗用药重视病原学的检查，配备细菌与 真菌培养检查的实验室。 各地区各医院由于应用抗生素的种类、频 率不同，细菌的耐药性也有差异，如国外 大肠埃希菌导致的感染用氟喹诺酮类药物 很有效。 而我国由于农副业的饲料中添加大量氟喹 诺酮类生产中的下脚料，大肠埃希菌对氟 喹诺酮耐药率高达。而耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌（）、 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 （ ）、耐青霉素肺炎链球菌耐药的上 升 率与国外基本一致。 另外基层普遍用的抗生素和教学医院亦有 区别，一般教学医院有细菌培养和药敏检 测以及和国外的交流，抗生素应用基本接 近国外水平。 而县级医院，大多数还缺乏细菌培养和药 敏的检测，治疗只凭临床经验，为了提高 县级医院水平，应积极提供和普及县医院 细菌培养和药敏的技术。 细菌培养和药敏的检测所需仪器并不复杂 ，适当培训当地技术员和购买简单仪器是 完全能做到的，检测水平将会逐步提高。 关键是目前细菌培养和药敏检测价格很贵 ，应有统一试剂生产机构来承担，批量生 产使价格降至合理水平。 这将对县级医院指导临床抗生素应用大有 帮助。我国目前不可能保障所有医院均建 立合格的微生物检查实验室，为节省经费 可以由点到面，以省或县级单位建立细菌 培养和检测鉴定中心并逐步推广。 同时不断培养合格的、高水平的技术员队 伍，便于各县、镇、乡等医院送标本做培 养，以改变盲目应用抗生素的情况，达到 有细菌培养有药敏，为临床医师用药提供 参考。 国外亦并非所有基层医院均配备有细菌学 检测的条件，主要依靠检测中心和快递业 务。深信在我国只要起步去做是能够做到 的。4. 抗生素的种类、抗菌谱和临床适应证 的掌握青霉素类头孢菌素碳青霉烯类头霉素氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑大环内酯类糖肽类（1）、青霉素类: 青霉素主要针对革兰阳性球菌,如链球菌;对 于革兰阴性的脑膜炎球菌和淋球菌也敏感, 对于厌氧的消化链球菌、产气荚膜杆菌、 破伤风杆菌也非常敏感,由于青霉素对于内 酰胺酶不稳定,葡萄球菌的产酶率很高,因此 现在青霉素已经不再适用于葡萄球菌感染” 青霉素主要用于链球菌引起的感染,如丹毒 、感染性心内膜炎。 苯唑青霉素相对稳定, 主要用于产酶的金黄 色葡萄球菌感染，对于苯唑青霉素耐药的 葡萄球菌称为耐甲氧西林的金黄色葡萄球 菌或耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌,对 于这两种高度耐药的细菌只能选用糖肽类 抗生素,例如万古霉素。 氨基苄青霉素是广谱抗生素,对肠球菌的作 用佳,对大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、 流感杆菌敏感,但对铜绿假单胞菌无效。主 要用于肠球菌和敏感革兰阴性菌的感染。 能透过血脑屏障,可用于中枢神经系统感染 。主要品种有氨苄西林和阿莫西林。因革 兰阴性菌对该类抗生素的耐药率极高,这两 种抗生素已经很少单独用于临床,目前临床 上主要使用氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/棒 酸的复方制剂。 抗铜绿假单胞菌青霉素对包括铜绿假单胞菌在内 的革兰阴性杆菌、厌氧菌和部分拟杆菌有强大的 杀菌活性,对革兰阳性菌的作用不如青霉素。 本类抗生素不耐酶,目前的耐药率很高，加入 内 酰胺酶抑制剂后抗菌活性明显增强。 现在临床主要使用哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/棒 酸的复方制剂。 主要用于严重的医院内感染!腹腔感染和盆腔感染 。（2）、头孢菌素: 一代头孢菌素主要对革兰阳性球菌有较强 的作用,包括:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性 葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球 菌、D群链球菌。对革兰阴性杆菌和球菌如 白喉杆菌的作用强;对大肠杆菌、奇异变形 杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用;对 厌氧菌如消化链球菌、消化球菌梭状芽胞 杆菌敏感。 主要品种有头孢唑啉、头孢拉定和头孢羟 氨苄其中头孢唑啉的抗菌活性最强头孢拉 定80%90%以原形经肾脏排泄,可以用于泌 尿系统感染、院外的呼吸道感染、皮肤软 组织感染和围手术期预防性用药。 二代头孢菌素对于革兰阳性菌的作用与一 代头孢菌素相仿,对于革兰阴性菌的作用较 一代头孢菌素明显增强,但是对于铜绿假单 胞菌的活性。 目前用于临床的品种有头孢呋辛和头孢克 罗。头孢呋辛可透过血脑屏障,可用于流行 性脑脊髓膜炎的治疗;头孢克罗对流感杆菌 有作用。 三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大的 杀菌作用,根据对铜绿假单胞菌是否有抗菌活性分 为两类。 头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪和头孢唑肟对铜 绿假单胞菌的抗菌活性差,但是对大肠杆菌、克雷 伯杆菌、变形杆菌沙门菌属、流感杆菌、奈瑟菌 属高度敏感,除肠球菌和李斯特菌外的革兰阳性菌 均具有高度抗菌活性,对于医院内感染常见的致病 菌如铜绿假单胞菌、阴沟杆菌和不动杆菌不敏感 。 头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良 好的抗菌活性,头孢哌酮对于其他的革兰阳 性菌和革兰阴性菌的抗菌活性与头孢噻肟 相似,头孢他啶对于不动杆菌的活性优于头 孢噻肟,但是对于革兰阳性菌的活性不如头 孢噻肟和一代头孢菌。目前革兰阴性杆菌 对于头孢噻肟和头孢曲松的耐药率达50%, 尤其是医院内分离的菌株,已经不适用于医 院内感染的治疗。 四代头孢菌素对于革兰阳性菌的抗菌活性 较三代头孢菌素明显增强,但是对于革兰阴 性杆菌的抗菌活性与三代头孢菌素相似。 对酶稳定,不易被破坏,对细胞壁的通透性更 强,和组织的亲和力更高,对染色体介导和质 粒介导的耐药耐受性好,杀菌作用更强。目 前主要用于临床的品种是头孢吡肟和头孢 匹罗。三代和四代头孢菌素应该用于严重 的医院内感染,多重耐药菌感染和免疫缺陷 患者的感染,不应用于围手术期的预防使用 。 碳青霉烯类是目前最强的针对革兰阴性菌 的抗生素,对于革兰阴性杆菌,除先天耐药菌 嗜麦芽窄食单孢菌外均具有强大的杀菌活 性。对于革兰阳性球菌除A、 O和肠球菌外均具有强大的杀菌作用。 对厌氧菌的活性优于甲硝唑。 对于超广谱和染色体介导的酶稳定。（3）碳青霉烯类: 目前用于临床的品种主要有亚胺培南和美 罗培南。主要用于危重症感染,多重耐药菌 感染和免疫功能缺陷者感染。 本类药物不宜使用时间过长,否则会引起二 重感染,特别是真菌感染。 近年随着应用日益增多,耐碳青霉烯的铜绿 假单孢菌逐渐增加应该引起重视。（4）头霉素: 抗菌谱与二代头孢菌素相似,但是对厌氧菌 有良好活性,且对超广谱酶稳定。目前使用 的品种有头孢美唑和头孢替坦,主要用于腹 腔、盆腔感染。（5）氨基糖苷类: 对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、结核分 支杆菌有良好的杀菌活性,部分品种对绿脓 杆菌有良好杀菌活性。 本类药物最主要的不良反应是耳毒性和肾 毒性,因此,对于儿童、老人、有肾脏疾病、 休克和严重脱水的患者要慎用。 主要品种有阿米卡星、奈替米星、妥布霉 素等。链霉素主要用于抗结核治疗;庆大霉 素和卡那霉素因不良反应严重,已少用于临 床。单独应用氨基糖苷类抗生素极易产生 耐药性,临床上常与内酰胺类或氟喹诺酮类 抗生素联合应用。（6）喹诺酮类: 对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、包括铜 绿假单孢菌、不动杆菌均具有良好的抗菌 作用。 对结核分支杆菌、麻风分支杆菌、支原体 衣原体、军团菌均具有强大抗菌活性。但 在我国大肠杆菌对本类药物的耐药率高达 50%60%,大大限制了本类药物的应用。 本类药物品种很多,主用于临床的品种有环 丙沙星、左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西 沙星等。由于本类药物可引起实验动物软 骨发育障碍,因此禁用于18岁以下的未成年 人。（7）大环内酯类: 对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌如流感杆 菌、卡他莫拉菌、淋球菌、百日咳杆菌和 布氏杆菌及某些厌氧菌有活性,此外对支原 体、衣原体、军团菌敏感,但近年葡萄球菌 和链球菌的耐药率逐年增加。红霉素主要 的不良反应有消化道症状、肝损害和静脉 炎。 新一代的大环内酯类药物克服了上述缺点, 同时细胞内药物浓度大大提高,半衰期延长, 方便了临床应用。新大环内酯类药物有罗 红霉素、甲红霉素和阿奇霉素。本类药物 有交叉耐药性,主要用于院外呼吸道感染,皮 肤组织感染和生殖系统感染。（8）糖肽类: 为针对耐药