新生儿常频呼吸机的 临床应用郑州百世和泰科贸有限公司037168209985 13937169150baishihetai126.com 什么是呼吸机？生理学角度呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部 ，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼 吸系统完成通气的装置 力学角度呼吸机是一种能代替、控制或改变人的呼 吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置什么是呼吸机? 靠自身动力和控制能 力来实现呼吸功能的 机器。 精密的电子气泵！呼吸机发展历史 罗马帝国时代，盖伦（Galen）记载：通过已死动物咽 部的芦苇向气管吹，动物的肺可以膨胀。 1543年，Vesalius在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍 的方法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。 1664年，Hooke把一根导气管放入气管，并通过一对风 箱进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时。 1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患 者进行复苏。Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入 足够气体时可使用风箱替代吹气。负压通气阶段1832年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸 机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱 外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负 压而辅助通气。1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的 专利，其设计与Dalziel类似。由Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron lung ）”，是真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸 机，使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。正压通气阶段上世纪50年代以前，正压通气技术，特别 是人工气道技术有了长足的进步；1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负 压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压 缩气囊间隙正压通气。后正压通气方式不 断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。 近年来负压通气重新得到重视，特别是在 神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面 具有重要作用。机械通气作用 改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量 ，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在 纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的 优越性。 改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均 ，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气 血流比例失调和肺内分流得到改善，能纠正严重 的低氧血症。 减少呼吸功：平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5以 下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30，使用 呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能 量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担。机械通气适应症 严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中枢性及周围性呼 衰。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。 严重换气障碍，低氧血症：RDS，肺出血，肺水肿等。 神经肌肉麻痹如格林巴利，重症肌无力等。 大剂量使用镇静剂或肌松剂时，如惊厥持续状态，新生 儿破伤风。 PPHN，需要过度通气治疗时。 窒息及心肺复苏。 心胸手术后。禁 忌 症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气 肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。没有绝对禁忌症！新生儿机械通气指征 在吸入氧浓度为0.6时，动脉血氧分压9.33KPa伴PH7.25；但体重 1500克的早产儿，因呼吸性酸中毒可引起颅内出血 ，机械通气的PaCO2标准应降低为6.67KPa。 反复发作的呼吸暂停。 确诊为呼吸窘迫综合征。以上四项中符合任意一项即可应用呼吸机治疗。新生儿支持性机械通气指征动脉血气分析正常，但循环状态不稳定，短时间内 不能改善。机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正。存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加。严重的全身炎症反应综合征（SIRS）,机体外周循 环灌注不足，并处于多器官功能障碍综合征（ MODS）早期。呼吸机基本构造机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换压力切换 时间切换 容量切换 流速切换 复合切换 自主切换 时间切换 人工切换PEEP时间触发 压力触发 流速触发 流量触发呼吸机分类按吸气向呼气转化的方式分类：定压型 定容型 定时型 按驱动方式分类：气动型 电动型按通气频率的高低分类：常频 高频 新生儿呼吸机的类型及要求由于新生儿肺容量小，不能一次输入较大的潮气量。另外新生儿肺发育不成熟，肺泡及 小气道易破裂，出现气压伤，而定容型呼吸机 压力不恒定，因此对于新生儿，以持续气流， 时间切换，限压型呼吸机最为适宜。呼吸类型的定义通气方式 触发 限制 切换指令（控制） 机器 机器 机器辅助 患者 机器 机器支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者通气模式q 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制 和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行 送气、何时停止送气q 通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅 助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 q 新的通气模式正不断发展并应用于临床常用通气模式 IPPV A/C IMV/SIMV PSV PRVC DUOPAP PAV CPAP间歇正压通气（IPPV）： 最基本通气方式, 吸气相呼吸机将气体压入体内， 气道内正压，呼气相管道与大气相通，胸肺组织弹 性回缩将气体排出。 优点：结构简单，容易操作，使用方便。主要用于 无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。 缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不 当可发生通气不足或过度通气，尤其是定压IPPV 不利于自主呼吸的锻炼。(同步)间歇指令通气（IMV/SIMV） 辅助通气方式，管道里有持续气流，允许患儿在通气间 歇自主通气。在若干次自主呼吸后给一次正压通气，保 证每分通气量。若呼吸机增加触发敏感装置，使IMV通 气发生在吸气相，称为SIMV。 优点：用于呼衰早期，病人易于接受，无人机对抗。 撤机前使用，能够锻炼病人呼吸肌功能。 缺点：病情恶化，自主呼吸突然停止时，可发生通气 不足和缺氧。由于自主呼吸存在，在一定程度上增加 了呼吸做功。非同步/同步间歇指令性通气辅助/控制通气（A/C） 按控制通气设置呼吸参数，实际呼吸频率及分钟 通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频 率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际 呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。 优点:减少做功 缺点:容易过度通气 压力支持通气（PSV） 在自主呼吸的基础上，当吸气流速达到预调值时，呼 吸机开始送气，使之上升到预定的峰压值，但当吸气 流速下降到最高流速25时，呼吸机停止送气，转为 呼气。 特点：呼吸频率，吸呼比由病人决定。潮气量的多少取决于PSV压力和自主呼吸强度。有助于克服气道阻力，减少呼吸功，病人自觉舒服。PAV（成比例辅助通气） 是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比率 的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式（如潮气量、 吸/呼比及流速方式）。如PAV为1：1时，说明吸气气 道压的产生有一半是由呼吸肌的收缩，另一半是通气 机施加的压力，即无论什么时候什么通气水平，自主 呼吸肌和通气机各分担一般的呼吸功。 优点：人机同步好，不容易呼吸肌疲劳，可锻炼自主 呼吸 缺点：很难完全同步，漏气时压力脱逸现象，不稳定 ，不适用于自主呼吸弱病人airflow(L/min)airway pressure (kPa)esophageal pressure (kPa)phrenic nerve activity (A.U.)10 seconds5 0 -501.5-1.00unassisted breathingrespiratory unloading双水平正压 通气 通过两个压力水平肺容积差达到通气效果，患儿 在两个压力水平均可自主呼吸 优点：充分发挥自主呼吸在通气中的作用 缺点：潮气量难以保证，难以完全同步，部分慢 性肺部疾病、间质性肺气肿的患儿不实用CPAP在病人完全自主呼吸的情况下，呼吸机使 呼气末气道内保持一定压力。与PEEP不同点在于，PEEP是在IPPV或IMV 通气下应用，而CPAP则是在有自主呼吸、 通气功能良好的前提下应用。呼吸机发展的趋势高度的同步性 呼吸电生理高度的智能化 计算机技术与无创监 控技术的进步有创向无创的转变终极目标：人机合一机械通气对生理影响机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸 气时肺泡内压及胸腔内压明显于生理 状态。由于上述原因机械通气对人体 可带来诸多的影响。 气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更明显。.肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关。机械通气时吸入的氧浓度(FiO2) 21%时，可使机体的化学感受器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。机械通气流程l判断有无机械通气指征 l建立人工气道 l呼吸机管路连接 l参数调节 l连接病人和呼吸机 l监护和参数调整呼吸机与患儿连接方式p面罩 p喉罩 p气管插管 经鼻 经口 p气管切开气管插管标准操作步骤器材检查应视为气管插管的第一步 正确的体位和头部位置对喉的暴露 极有帮助 术前面罩纯氧吸入 气管插管 确认气管导管的位置气管插管位置判断两侧胸廓活动幅度 两侧呼吸音 气管插管内气雾 潮气末二氧化碳指示器 X线胸片气管插管：解剖标志 气管插管： 摆放位置气管插管：左手握持喉镜 气管插管 ：第一步：准备插管 第二步：插入喉镜 第三步：左移镜片第四步：寻找解剖标记 寻找解剖标记，声带 看起来象声门两侧的 垂直条纹，或像反向 的字母“V” 向下用力压环状软骨 有助于看到声门 吸出分泌物也有助于 改善视野第五步：插入气管导管 沿着口腔右侧进入导管， 使导管的弯曲在同一平面 如声门关闭，等待其开放 插入导管顶端，直到导管 上的声带线达声门水平。 操作时间不超过20秒第六步：撤出喉镜 将导管按在婴儿上 腭，撤出喉镜 如有金属芯，将其 从气管导管中撤出Click on the image to play videoClick on the image to play video气管导管的深度及内径年龄体重（Kg ）管号（mm ）经口长度经鼻长度吸痰管早产儿1.52.53.010.59136 新生儿3.03.010.51368 23个月55.53.511148 36个月6.04.01214.58 1 岁104.013.5158 2岁144.514168 24岁14175.0151710 45岁17205.5161810 67岁20236.0171910 78岁23306.5192110 812岁30457.0212210 1214岁45707.07.522231214两个公式（2岁以上儿童） 内径=4+年龄/4 mm 长度=12+年龄/2 cm参数调节模式选择 氧浓度 频率 压力（PIP、PEEP） 流量 I/E 潮气量或每分钟通气量 触发敏感度通气模式没有一种模式是完美的依据患者的具体情况选择合适的模式氧浓度（FiO2）：氧浓度与氧分压（PaO2）直接有关，一般初调 值有呼吸