海军总医院心脏中心Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital TEG血栓弹力图在心血 管疾病中的应用海军总医院 心脏中心海军总医院心脏中心Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital l TEG的发展概述l TEG原理l TEG参数l TEG与传统检测的差别l 肝素酶对比检测及临床用途l 血小板图检测及临床用途简述 血栓弹力图(Thrombelastography , TEG) TEG用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶过 程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢 进，并分析形成原因。 它实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动 态监测 ，提供患者真实凝血全貌。1948年由德国人Harter发明1980年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好 效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标 。1995-1996年，开始在心脏外科使用。目前以TEG为主要 监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40 多个国家使用。TEG的历史：2004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验 PlateletMapping上市，为临床带来了快速、准确的监测血 小板聚集功能的技术。简述 现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测 凝血功能的重要指标，指导成分输血、用药。 同时，广泛用于指导冠心病抗栓治疗、评估血 小板活性和抗血小板效果等方面。 仪器来自Haemscope公司，其检测报 告全球通 用。2000年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用2006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充； 2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据； 2006年，抗血小板药物疗效监测 在我国的使用：l TEG的发展概述l TEG原理l TEG参数l TEG与传统检测的差别l 肝素酶对比检测及临床用途l 血小板图检测及临床用途标准的止血程序 血块的生命开始(凝血因子)血小板血填充 纤维蛋白织网(FIB)血块形成成熟的血块结构(血 小板)血块消融(纤溶)血块消 失时间凝血监测-TEG系统 血块形成速率 血块强度 血块稳定性S 止血 状态监测完整血块程序检测: 血块强度 / 时间 (分钟)TEG 血栓弹力图 原理TEG记录的原理承载血标本的测试杯以445的角度和每9秒 一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于血标 本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作 用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由 于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后， 便形成TEG曲线。 TEG 血栓弹力图 样本监测的动力学(Cup and tracing animation)TEG 描记和血块进展 TEG 系统反应整个 的凝血过程 血块发展的连续监测 产生与每个阶段相关 的参数时间 (分钟)时间最大血块形成(血小板)血块消融(纤溶 )血 块 形 成血 块 消 失开始(凝血因子 )血小板填充 纤维蛋白织网(FIB)RMAEPLAnglel TEG的发展概述l TEG原理l TEG参数l TEG与传统检测的差别l 肝素酶对比检测及临床用途l 血小板图检测及临床用途TEG参数（一）R时间1、R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维 蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常68min。2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长， 因血液呈高凝状态而缩短。（二）K时间 （R+K正常为1012min）1. 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；2. 评估血凝块强度达到某一水平的速率；3. 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。（三）角度1. 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与 水平线的夹角，正常为50602. 角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT3. 角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面（四）最大幅度MA1. 正常值为5060mm2. MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬 度及血凝块形成的稳定性；3. 主要受Fg及PLT（质量、数量）影响， PLT 的作用要比纤维蛋白原大（五）A1、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块 强度或弹性函数，A值用单位mm来计量；2、MA值在确定前与A值相等；3、MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息。 （六）TMA时间（time to MA）1. 从凝血开始至MA值确定所需用的时间2. TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定 血凝块所需用的时间。 （七）G1. 血凝块强度，即最大切应力强度；2. G = 5000A/(100-A)，用单位d/sc来计量；3. G值在MA值确定的同时也被确定。（八） E（弹性常数）1. E是标准化的G，作为一个弹性常数；2. EMX是最大振幅时的E：EMX=（100 MA）/（100-MA）；（九）TPI（血小板动力学指数）1、TPI = EMXK 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index， 血凝块动力潜能指数：6 低 ； 6 正常 15 ；15 高（十）EPL（Estimate Percent Lysis ）1. 预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解 的百分比2. EPL= (MA-A30)/MA100%（十一）CL301. 测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余 的百分比。2. CL3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢 进；应使用抗纤溶药来纠正。3. CL30=100(A30/MA)（十二）LY301. MA值后30分钟血凝块幅度减少速率；2. LY307.5% 意示处于高纤溶状态，应使 用抗纤溶药来纠正。（十三）CI（凝血综合指数）-3 低凝 ， - 3 正常 +3 ， +3 高凝（十四）A601. 从MA后60min的振幅，测量凝血块的溶解2. 正常值 = MA - 5mm（十五）TTL1、TTL = Time to lysis 溶解时间2、指从MA确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所 经过的时间 参 数意义参考值R凝血反应时间68minK血细胞凝集块形成时间约4min血细胞凝集块形成速率50 60MA最大振幅5060mmA60最大振幅后60min的振幅MA-5mmLY30MA后30min振幅减小百分率7.5%CL30 MA后30min血凝块溶解剩余%85%TEG常用参数概括通过一个监测看全部凝血过程血块强度随着时间发生变化 通过参数定义凝血过程 血块形成速率 (R, K, Angle) 血块强度 (MA) 血块消融 (LY30) 说明-参数在 TEG 诊断树的应用 基于以下作出临床诊断:凝血全貌的快速数据 病人状态 临床经验l TEG的发展概述l TEG原理l TEG参数l TEG与传统检测的差别l 肝素酶对比检测及临床用途l 血小板图检测及临床用途凝血检测能看到什么?TEG AnalysisaPTT ACTPTPlatelet TestsD-Dimer血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG 反应凝血的那些部分？时间 (min)探针旋转 振幅 (mm)以高岭土样本为例监测止血程序程序止血测试PT APTT 出血时间D-dimer 纤维蛋白 降解产物血小板计数S 凝血 状态开始血小板填充 纤维蛋白织网血块形成最大血块形成血块消融血块消失TEG检测与常规实验室检测的区别 项目TEG 常规检查 操作方便性简单，易学。一个样本， 同种试剂，床边可完成。操作复杂，多种样本，不同的 试剂，必须在实验室进行。监测范围凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或 部分时程 血样形式不须处理，全血、血浆、 富血小板血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血 样为主 结果定性伴定量的结果，电脑 可自动生成多种结果。 多为定量结果，仪器自动生成 部分结果，结果单一。 报告有初步诊断功能，提示医 师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医 师需要自行判断 时间15-20分钟 每个指标的检测时间不一样 参数为国际标准化参数 多数非国际标准化DIC诊断快速，早期，有诊断提示需较多实验室指标，不能提供 诊断提示，需医师综合判断TEG 指导凝血诊断和血制品管理TEG参数值临床分析建议治疗说明R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm73血小板型高凝抗血小板治疗R73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、2820,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K)Royston D and von Kier S. British Journal of Anaesthesia 2001.86:575-578 . Reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (CPB) 体外循环术中用TEG肝素酶检测使凝血因子的 使用减少组组对对照组组 (n=30)TEG-检测检测 (n=30)输血病人105*FFP 冰冻新鲜血浆 (units)165*血小板 (units)91*12 hr胸腔引流 (ml)390470Prospective, randomly controlled study Cardiac surgical patientsp 75%2.凝血酶激活全部血小板样本（CK或CKH）R值65mm治疗建议：调整药物剂量4. 纤维蛋白激活样本（A) 20mm时纤维蛋白原定量4gMA 20mm, 高纤维蛋白活性PlateletMapping Assay 波立维抵抗% Inhibition = 8.4 % Aggregation = 91.6KHADP AAFibrinogen出血风险: 可能较低ADP AAFibrinogenKH出血风险: 可能较高抑制率 50%TEG血小板图检测: 评估服用抗血小板药物患者的出血风险PCI 病人使用血小板图检测的建议 方案术前一次 术中用GP/b/a受体抑制剂后一次 术后24h 术后一月随访 每个季度检测一次PCI术中血小板图TM检测的建议方案Sinai Center，USATxA2受体抑制剂 （阿斯匹林等）ADP受体抑制剂（波 立维等）GP/b/a受体抑 制剂用量75%40%原方案50%75% 40%加用单倍剂量50%40%60%加用单倍剂量50%40%加用双倍剂量