非计划性拔管的预防首都医科大学附属复兴医院 神内一区 褚源病房常见的各种导管气管插管 气管切开套管 鼻胃管 尿管 各种引流管（胸腔闭式引流管、T 管、脑室引流及其它各部位引流管 ） 中心静脉导管非计划性拔管的概念 是指插管意外脱落或未经医护人员 同意，患者将插管拔除，也包括医 务人员操作不当所致拔管 是指根据病情需要仍需中心静脉给 药，但因某种因素不得不拔除中心 静脉置管非计划性拔管发生的顺序胃管气管插管静脉插管 尿管引流管非计划性拔管的危害 如发现不及时或处理不当，可能成为 患者的致死原因，发生后，需要重新 置管的患者病死率达25%。 国外有研究显示：与计划性拔管相比 ，非计划性拔管发生后，插管重复率 明显增高。非计划性拔管的危害 发生后可延长患者机械通气时间，延 长患者住重症监护室时间，相应治疗 费用也增加。 增加患者感染机会，从而使院内感染 率有所增加.患者发生非计划性拔管的原因分析管路评估能力不足管路固定方法不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要患者发生非计划性拔管不配合无法与医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒、紧张害怕患者方面医护方面患者方面 躁动、意识不清、谵妄有人在2所教学医院进行了2年的回顾性对 照研究，结果显示：发生的大多是躁动患 者，与对照组在统计学上有显著性差异，P 0.001。研究表明，发生非计划性拔管时46%的 患者是合作的；61%是躁动不安的。因此谵妄是引起患者自行拔管的重要因素 ，昼轻夜重。医护人员方面 插管方式：文献报道：经鼻气管插管与经口气管插 管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻 插管非计划性拔管的发生率明显降低。 未持续使用镇静剂：多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂 的患者拔管率高。医护人员方面 未采取适当有效的肢体约束：多篇文献报道：因四肢未加约束或 约束不当而自行拔管的占非计划性拔 管患者的16.890.32%。意外拔管的 患者多为清醒或昏迷躁动患者。部分患者和家属对约束患者上肢有 强烈反感，甚至擅自解除约束，而引 起患者自行拔管。 医护人员方面有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑， 是导致发生的风险因素，建议护理人员在 使用约束之前要慎重评估患者情况。有研究表明，由于身体约束，使患者身 心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行 为失去理智，可能会增加重症患者的躁动 使非计划性拔管事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨医护人员方面 医疗护理操作不当：如：翻身或更换体位，口腔护理，搬 运患者过程中，护士在进行护理操作时未 妥善固定好导管。 气管插管缺乏有效固定：病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污 染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。医护人员方面护士知识、经验不足，巡视不及时：方力争等的研究发现，在116例非计划性拔 管患者有76例发生在实习护士班上，与工作强 度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对 保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存 在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。医护人员方面健康宣教不到位：病人因病情较重，护士往往忽 视对病人的健康教育，病人对全身 各种管道的意义认识不足，常因不 适自行拔管。医护人员方面机械通气模式不合理：机械通气模式不合理，造成患 者过度烦躁，发生自行拔管。 医生未及时拔管：国内的研究也提示 撤机过程中发生非计划性拔管的患者 大多可以更早拔管。降低非计划性拔管事件的措施 关注情感体验：一些调查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照 顾者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾 置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文 化和个体因素影响了患者对照护的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护 理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。有文献指出，神内大多数的患者能通过点头、 写字、体语等方式进行交流，护士可以使用辅助工 具，如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对 方表达情感需求。降低非计划性拔管事件的措施 加强技术培训和管理，提高防范能 力：对护士进行专科技术培训后，意 外拔管发生率明显下降，尤其关注 低年资护士培养。注重对置管患者的巡视，完善意 外事故报告处理流程，分析讨论， 提出改进措施。降低非计划性拔管事件的措施 合理使用镇静、镇痛药物：达到理想镇痛、镇静水平。 规范操作：约束、口腔护理、翻身、吸痰、移 动等。导管滑脱登记报告制度1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。 2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班 。 3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意 义。 4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危 险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。 5.护士要熟练掌握各种导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑 脱时，要本着患者安全第一的原则，及时汇报值班医师迅速采取补救 措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时 报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。 7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。 8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理 。 9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理 管理制度。 各种护理管道脱落的应急预案及程序 一. 应急预案 1. 对意识不清，躁动病人用约束带适当约束四肢 2. 引流管长短适宜并妥善固定。在皮肤上加固缝 扎 3. 向病人说明置管的目的和重要性，告诉病人保 护导管的方法，脱衣或活动时要特别小心，防止 拉出 4. 翻身、移动病人的时注意将引流管松开 5. 建立文字、图表、手势等沟通卡片，对不能讲 话的病人，可选用图表、文字、手势等方法示意 6. 气管插管病人无法忍受插管带来的痛苦，意欲 拔管时，检查置管的位置、深度、导管粗细、固 定方法是否合适，如不合适要适当的纠正。固定 时可加用一细带子在气管插管处打结后固定于脑 后，向病人说明拔管的危险性及适应的方法，并 严加看护。避免人机对抗，吸痰方法正确，及时 。移动病人时尽量将气管插管与呼吸机脱开 7. 脑室引流管除导管固定牢固外，在头部加戴网 罩 8. 置胃管病人除用常规方法固定外，另外用一条 细带子在鼻子前打结后固定于脑后。记录胃管的 深度，移动病人时可以暂时将胃管与床单分开， 固定于衣领上总 结非计划性拔管是临床风险管理不容 忽视的重点问题之一，直接关系到 患者再插管、插管困难、气管损伤 、增加感染、住院时间延长等。也 是医患纠纷的隐患，实践证明50- 78%的气道意外事件部分是可以预 防的。常见管道的护理在我们每天的护理工作中都要对 病人携带的各种管道进行管理,它 们分别具有不同功能。常作为治 疗、观察病情的手段和判断预后 的依据,它们被称为“ 生命的管道 ”。因此，作为一名护士，必须 要管理好这些管道,使其各置其位 ，各司其职，从真正意义上来提 高护理务服内涵。深静脉置管的护理1. 固定与消毒 a.用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定 ，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱 出。b.注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、 热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应， 穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次 深静脉置管的护理2 . 预防气栓 a.空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引 起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液 体输完或导管接头脱落时。因此，一定要 及时更换液体，并仔细检查输液系统的各 个连接点，进行必要的妥善固定，使其不 漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先 关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并 无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。 深静脉置管的护理3.管路的护理 a.对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴注是 否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现 象，进针部有无皮下水肿、疼痛。 b.对接头处使用的三通阀或肝素帽发现松动或脱落 时，立即更换。严格遵守无菌操作，防止医源性 感染发生。 c.对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡 视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更 换新的输液管后，再输入其他液体。 深静脉置管的护理4.封管护理封管是置管护理的关键，封管液浓度配置合理，封管方法得当可 延长 置管时间，防止并发症的发生。a. 封管液的选择 封管液主要有稀释的肝素钠盐水及生理盐水，目前认 为肝素钠盐水优于生理盐水。肝素钠盐水封管液的配置方法是：用 0.9%的生理盐水250 ml加肝素钠1.25 U。b. 封管方法 输液完毕，用注射器抽取肝素钠稀释液35ml，常规消毒 肝素帽，将注射器针头刺入肝素帽内，缓慢推注，边推边退，脉冲式 封管，推注2 ml2.5 ml，余0.5 ml1 ml即全部拔出针头，完成封 管。封管后再启用时必须先抽回血，见回血后才能接上补液，不可用 注射器用力将血凝块推入血管内。深静脉置管的护理5.拔管护理a.治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔 出导管，用无菌纱布压迫穿刺点约5 min，防止发 生血肿并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染 ，必要时剪下导管末端送检。 气管插管 1、意外拔管预防： （1）清醒病人的心理护理和宣教 （2）导管固定：剪1条长约35cm、宽2cm的胶布， 从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在颊部，将 气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气 管插管外露部分为中心，交叉固定在另一颊部。 要放置牙垫，防止患者双齿咬合时夹闭气管插管 。 对于烦躁不安的患者，除胶布固定外，可加用扁 纱带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜 。 气管插管 （3）严格无菌操作每日给予换药。 （4）气囊管理：检查有无漏气。 （5）适当有效的肢体约束：对烦躁、不合作、意 识恍惚的患者予以约束带适当做腕部约束，约束 带下垫以毛巾，防止过紧使皮肤发红、发紫，但 要注意上肢活动度，考虑到即使躯体移动后亦不 能使手触和导管，必要时胸部加一约束带固定。 （6）合理使用镇静剂：烦躁不安、长期留置导 管者可遵医嘱使用镇静剂，以减轻患者的不适感 ，减少呼吸肌做功，利于治疗。气管插管 （7）常规护理活动时防滑脱：制定有关导管护理 操作的步骤流程和注意事项，在护理操作中严格 遵守操作规程。在各种护理、治疗操作处置、检 查时应有专人妥善保护导管，操作完毕均要将气 管导管和呼吸机管道固定牢靠才可离开。 （8）监测和急救：凡有人工气道者严密监测意识 和生命体征，尤其做好呼吸机和氧饱和度的监测 。备好急救药品和插管导管等抢救器材。 （9）加强责任心气管插管 2、意外脱管的处理 1)、立即拔除气管插管。对未完全脱出的导管，应先抽出 囊内气体，以防拔出时损伤气道粘膜； 2)、立即吸痰。立即清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅， 为重新插管做准备。 3)、面罩加压给氧。对于自主呼吸好的患者，吸痰后可行 鼻导管给氧并严密观察血氧饱和度，对于无自主呼吸者在 准备气管插管同时，首先打开气道，再用面罩加压给氧并 给予简易呼吸器辅助呼吸，待纠正缺氧症状后再重新插管 ，对于插管困难者，可持续面罩加压给氧； 4)、紧急床旁气管插管。 5)、严密监测生命体征。 胃管的护理1妥善固定，防止打折，避免脱出。A.固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应 每天更换。 B.胃管插入的长度要合适，成人一般约4555cm 。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲 者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲 。C.保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时 应防止胃管脱出或打折 。 胃管的护理2保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液 。A