肺结核病人的管理江津市疾控中心 古昌平主要内容一、中国结结核病防治规规划二、现现代结结核病控制策略三、肺结结核病人的管理一、中国结核病防治规划（NTP ）(1)根据我国结核病疫情的严重性和结核病防 治工作的实际情况，2000年国务院决定下发 2001-2010年全国结核病防治规划(以下简称 规划，NTP)，并每年增加4000万元投入用 于全国结核病防治工作，2004年又将这笔资金 投入增加到了2.65亿元。一、中国结核病防治规划(2)规划的目的为进一步加强全国结核病防治工作，遏制结核 病的流行，保障人民群众身体健康，促进国民经 济和社会发展。一、中国结核病防治规划(3)规划的指导原则 1、政府负责、部门合作、社会参与，共同做好结核病防治 工作。 2、实行分类指导，对西部地区和贫困人群给予重点帮助。 3、坚持“预防为主，防治结合”的方针，积极发现和治疗传 染性肺结核病患者。 4、全面实施现代结核病控制策略，落实肺结核病患者的归 口管理和督导治疗。 5、实行肺结核病治疗费用“收、减、免“政策。对没有支付 能力的传染性肺结核病患者实行免费治疗。一、中国结核病防治规划(4)规划的总体目标 1、建立政府领导，多部门合作和全社会参与的结 核病防治可持续发展机制。 2、到2005年，全国以县（市）为单位，实施现代 结核病控制策略的覆盖率达到90%，到2010年达到 95%以上。 3、到2005年，全国传染性肺结核病患者治疗人数 达到200万人；到2010年达到400万人一、中国结核病防治规划(5)我国政府承诺2005年底要达到的目标 DOTS覆盖率达100%； 新发涂阳病人发现率达70%； 涂阳病人治愈率达85%。规划支持项目： 卫项目（世行贷款/英国赠款中国结核病控制项目）该项目是我 国政府与世界银行、英国国际发展部共同协商设计的全新的融资 模式，是迄今全球最大的结核病控制项目。该项目是利用英国政 府赠款降低世界银行贷款利率，共贷款1.04亿美元用于我国的结 核病控制工作。该项目于2002年3月24日世界防治结核病日正式 签字启动。我市于2003年2月启动。此项目主要向中西部地区倾斜，向贫困人口倾斜。项目所覆 盖地区多为中西部欠发达地区。项目覆盖贵州、甘肃、陕西、广 西、河南、云南、湖北、湖南、内蒙古、河北、新疆、重庆、吉 林、辽宁、江西、福建等16个省、市、自治区。 这个项目将通过人员培训、技术援助、健康促进、实施性研究、 社会评价等支持性活动，重点开展结核病人发现、登记报告、治 疗管理等项活动，不断提高项目的实施质量，项目地区在项目实 施期间将实现70%病人发现率,治愈率达85%以上，项目地区 DOTS覆盖率将达到95%以上。项目将对全国结核病防治规划的实 施发挥重要作用。 。全球艾滋病、结核病和疟疾基金是在2000年日本冲绳举行的八国首脑集团会议提出建议，希望各国 政府组织、非政府组织、企业及个人捐赠，用于全球艾滋病、结核病 和疟疾的控制工作。这个建议得到了许多组织和个人的积极响应。 第四轮全球基金中国结核病项目在我市启动时间2005年7月 。 项目主要活动：主要包括两个方面加强综合医院与结防机构的协作 ，通过网络报告系统进行筛查，对未到结核病防治机构登记的结核病 人和可疑者进行追踪；加强对基层妇联干部和村医的培训，推动当 地健康促进活动的开展，从而提高全人群的结核病知识的知晓率，提 高病人发现率；更新健康促进工具箱，并对健康促进实施效果进行评 价； 中央补助地方专项资金结核病防治项目 项目内容 1.为初治涂阴病人提供免费药品 2.肺结核病报病管理 3.督导管理 4.疫情追踪 5、乡镇痰涂片检查点的建设，开展肺结核可疑 者的检查补助及运费补助。 6、密切接触者流行病学检查补助。 7、困难病人交通补助等FIDELIS的项目 FIDELIS项目源于Stop TB 国际伙伴会议提出的，由加拿 大国际发展部（CIDA）通过国际防痨与肺部疾病联合 会（IUATLD）为全球提高肺结核病人的发现工作提供 经费支持，提出了“运用当地自发的有创意的方法推 广DOTS策略，以终止结核的肆虐” 英文缩写为 FIDELIS。 FIDELIS项目的目的提高新涂阳肺结核病人的发现率，同时，维持DOTS 策略的高治愈率。特别是卫生服务受限的人群。项目活动 1培训乡村医生、入户宣传推荐可疑者。 2、在我市原有的九个乡镇查痰点的基础上，增加一个乡镇级痰检点。 3、与教育部门合作，村医生负责发动学生和校医，在自己家庭和周围 邻居发现肺结核可疑者。采取学生问卷形式，收集信息，填写完成的 问卷交给学校老师，学校老师协助村医生获取信息，推荐可疑结核病 人到痰检点查痰或疾控中心就诊。 4.为特困新涂阳肺结核病人提供部分交通补助费这四个项目活动是对已有的国家结核病控制规划的补充，同时也是制 约中国结核病病人发现的三个主要制约因素。通过项目实施，将极大 促进国家规划落实的质量，从而达到70%病人发现率以及85%治愈率 的目标二、现代结核病控制策略承诺痰检督导药品监测结核病控制策略内涵 政府承诺政府对国家控制结核病规划的政治承诺。将结核病列为重点控制的疾病之一；领导国家结核病控制规划的制定与实施；建立和健全全国结核病防治网；落实结核病规划中人力和财力支持痰菌检查 发现病人 以因症求诊为主的方法发现病人是主要的发现方式。通过痰涂片检查发现传染性肺结核是发现病人主要手段，控制和消灭传染源是控制结核病最有效办法。县级结核病防治单位，必须实施痰涂片检查并保证质量。初诊可疑肺结核病人都应留痰检查。每个病人留3个痰标本。医务人员直接观察下的短程化疗 采用适合本国的短程化疗方案 对接受短程化疗方案的病人实施督导化疗 采用高质量的痰涂片检查考核肺结核病人的疗效 建立持续不间断的免费抗结核 药物供应系统定期不间断地供应抗结核药物是保证DOTS策略顺利进行的重要措施，药物采取统一招标采购，保证药品供应。建立结核病的登记、报告和 评价的监控系统建立和维持一个结核病控制规划的监测系统。主要是病人发现、登记报告和治疗结果；及时、认真填写各种报表，逐级上报；各级结防单位应及时检查下级的报表，检查其质量并反馈给下级。世界卫生组织超级耐药结核威胁人类 9月7日，世界卫生组织在南非举行专题会 议， 研讨日益严重的耐药结核问题，并在其官方网 站上发出警示广泛耐药结核已经出现，目 前所有可用的抗结核药物都无法治疗这种结核 病。至少对两种一线抗结核药物（异烟肼和利 福平）耐药的结核被称为耐多药结核（MDR TB），而今年第一次报告的XDRTB（广泛 耐药结核或超级耐药结核）甚至会对6种二线 抗结核药物中的至少3种都耐药。最近的研究 表明，这种广泛耐药的结核在全球已经出现， 在前苏联和亚洲地区情况更为严重，如在拉脱 维亚，19的耐多药结核都符合广泛耐药结核 的标准，而同样的比例在美国仅为4。 这一情况的出现被归因于结核治疗不当，常见原 因包括处方不当、药物质量低劣、药品供应无保 障、病人不坚持服药等。据估计，在目前全球约 900万名结核患者中有2（约18万人）患有广泛 耐药结核。更重要的是，广泛耐药结核一旦与艾 滋病毒（HIV）沆瀣一气，其造成的死亡率将会 非常高。一项来自南非的研究，调查了544位结 核患者，发现有221人属于耐多药结核，其中53 人被确定患有广泛耐药结核。这53人中有44人接 受了HIV检测，全都呈阳性。这53人最后只有1人 幸存下来，其他人均在25天内死去。耐药结核：人为引发的灾难 耐药结核不是“变异结核病” 完全是人为所致有报道称，超级耐药结核为“变异结核病”， 自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由 染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药 的发生，其概率极低。可以完全肯定的是，联合 使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物 耐药的几率微乎其微。耐药结核的发生完全是人 为所致，不合理用药、治疗管理不善、药物供应 不足与质量不佳以及间断用药等，均是产生耐药 结核病例的重要原因。三、肺结结核病人的管理 一、 治疗管理的原则（一）以涂阳病人和初治活动性涂阴病人为 管理主要对象。 （二）对所有涂阳肺结核病人实行医护人员 直接面视下的全程督导（Directly Observed Treatment) （DOT）化疗。初治活动性涂阴病 人实行强化期督导。 （三）市级结防人员、乡级防痨医生、 村医生分级负责。二、管理的内容 （一）督导病人服用每剂抗结核药物，确保病 人做到全疗程规律服药。 （二）掌握病人用药后有无毒副反应，并及时 采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗 程。 （三）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情 况，并做好记录。 （四）采取多种形式，对病人及其家属进行结 核病防治知识的健康教育，提高病人的合作性 和对社会及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴 ，减少传播。 （五）保证充足的药品储备与供应。三、管理工作的分工 （一）市疾控中心结核病防治科：是贯彻、实施不住 院化疗的基层专业防治机构。 1及时领取并妥善保管抗结核药物，执行统一的短程 化疗方案。 2建立和填写门诊病人登记本、结核病人登记本、实 验室登记本和肺结核病人治疗记录卡。 3对乡、镇、村卫生所和厂矿、企事业单位医务室的 医护人员，进行关于结核病治疗、管理专业技术的培 训，并指导对肺结核病人的治疗管理。 4对辖区内乡、镇、村卫生所和企事业单位医务室定 期进行工作督导，对不住院治疗的涂阳病人在强化期 及继续期内各进行一次家庭访视，了解病人治疗情况 。督促医务人员实施直接面视下的短程化疗。 5掌握督导化疗的技术并积累经验，以此指导下属单 位的治疗管理工作。 6掌握本辖区病人的治管情况，对治疗效果进行考核 、分析和评价（二）镇（中心）卫生院 1设专职或兼职防痨医师，负责指导村医 生对病人的治疗、管理。 2接到市疾控中心结核病防治科确诊肺结 核病人的治疗管理通知后，应立即对病人 进行访视，并落实治疗管理。 3每个病人全疗程至少访视4次，了解病 人治疗情况，督导村医生对病人实施全程 督导（DOT）。（三）村医及企事业单位医务室的医务人员 1.是实施督导化疗的执行者，每次督导服药后 督导员按要求填写“肺结核病人治疗记录卡” 。 2.病人如未按时服药，应及时采取补救措施， 防止病人中断服药。 3.一旦发现病人出现毒副反应或中断用药等情 况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。 4.组织、督促病人定期复查，协助收集痰标本 。 5.病人完成全程治疗后，应将“治疗记录卡” ，上交镇（中心）卫生院转送至疾控中心结防 科，归档保存或由病人在复查时带到结防科。全程督导化疗 在病人治疗全过程中，病人每次用药均在 督导人员直接面视下进行（DOT）。 具体步骤为： 1化疗前宣传教育：向病人详细说明结核 病治疗期间的各项要求，使病人主动配合 治疗。 ）宣教人员：由市级门诊医生或各镇防 痨医生负责。）宣教内容 （）结核病是呼吸道传染病，一定要注意不 对人咳嗽、不随地吐痰，以减少对家人及周围 人群的空气传播； （）结核病是可以治愈的，要树立治愈肺结 核病的信心，与医生密切配合。 （）坚持按医生制定的化疗方案规则治疗， 完成规定的疗程是治好结核病的关键。 （）服药后可能出现不良反应。如一旦出现 不良反应，及时找医生处理，不要自行停药。 （）原则上治疗满2个月、5个月、6个月（ 复治病人8个月）到结防机构送痰（晨痰和夜 间痰）检查和取药。 3)宣传方式 首先采用口头方式将以上宣传内容向病人宣 传,医生口头宣传结束后,再嘱病人重述一遍， 确认病人是否记住、弄清